외상성 뇌손상 후 3주가 지난 환자가 자극에 대해 깨어 있으나 주변이 혼돈스럽고, 간단한 명령에는 따르지만 과도하게 초조한 행동을 보인다. 이 환자의 란초로스아미고스 단계에 가장 적합한 치료 목표는?

과도한 초조와 혼돈을 보이는 환자는 란초로스아미고스 4단계(혼돈-초조)에 해당하며, 이 단계의 치료 목표는 초조 행동을 감소시키고 안전한 환경을 제공하는 것이다. 지역사회 복귀나 직업 훈련은 7~8단계에서, 독립 보행은 운동 회복이 충분히 이루어진 후에 고려한다.

외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI) 후 3주 시점에 자극에 대해 깨어 있고 간단한 명령에는 따르지만 주변이 혼돈스럽고 과도하게 초조한 행동을 보이는 상태는 란초로스아미고스 인지기능 단계(Ranchos Los Amigos Levels of Cognitive Functioning Scale, LOCF) 중 4단계(혼돈-초조, confused-agitated)에 해당한다. 이 단계의 핵심 특징은 외부 자극에 대한 과도하고 무질서한 반응, 목적 없는 활동, 공격적이거나 초조한 행동이며, 환자는 자신의 안전을 위협할 수 있는 충동적 행동을 보인다.

외상성 뇌손상 후 초조(agitation)는 중등도 및 중증 TBI에서 흔히 발생하는 합병증으로, 급성 입원 환경에서 관리가 어려운 문제로 알려져 있다^[1]. 초조는 환자의 치료 참여를 방해하고 재활 진행을 지연시키며, 낙상이나 자해, 의료기기 제거 등의 안전 문제를 유발할 수 있다. 따라서 란초 4단계에서 치료의 최우선 목표는 초조 행동의 감소이다. 초조가 조절되지 않으면 이후 단계로의 인지기능 회복과 적극적 재활 참여가 어렵기 때문이다.

란초 4단계 환자는 아직 외부 정보를 일관되게 처리하거나 새로운 학습을 유지할 수 있는 인지적 기반이 충분하지 않다. 이 시기에 직업 훈련을 시작하거나(2번), 지역사회 복귀를 준비하거나(4번), 독립 보행을 목표로 설정하는 것은(5번) 모두 인지적 준비도와 행동 조절 능력을 고려하지 않은 성급한 목표다. 란초 4단계는 아직 지남력이 없고 주의집중이 매우 짧으며 충동 조절이 어려운 단계이므로, 고차원적 기능 회복이나 사회 복귀보다는 행동 안정화가 선행되어야 한다.

감각 자극을 최소화하는 전략(1번)은 란초 4단계에서 환경 관리의 한 요소로 사용될 수는 있으나, 그 자체가 치료 목표라기보다는 초조를 줄이기 위한 중재 수단이다. 과도한 소음, 빛, 잦은 접촉 등이 초조를 악화시킬 수 있으므로 환경 자극을 조절하는 것은 중요하지만, 문제에서 묻는 ‘치료 목표’는 궁극적으로 환자의 행동 상태를 개선하는 데 있다. 따라서 감각 자극 최소화는 초조 행동 감소라는 목표를 달성하기 위한 하위 전략으로 이해하는 것이 타당하다.

약물적·비약물적 중재를 검토한 문헌에서도 TBI 후 초조 관리의 목표는 초조 증상 자체를 완화하고 환자의 안전과 치료 참여를 확보하는 데 있음이 일관되게 강조된다. 소아 TBI 환자를 대상으로 한 문헌 고찰에서도 의식 수준 변화와 초조를 대상으로 한 중재의 목적은 입원 기간 동안 환자의 각성과 행동을 안정화하는 것이라고 설명한다^[3]. 또한 외상 후 혼돈 상태(post-traumatic confusional state, PTCS)에서 초조와 공격성이 두드러질 수 있으며, 이 시기의 행동 조절 실패는 장기적 재활 경과에 부정적 영향을 줄 수 있다^[2].

항경련제를 이용한 초조 조절 효과를 비교한 관찰 연구에서도 TBI 환자의 초조를 리치몬드 초조-진정 척도(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)로 평가하며, 초조 완화(agitation-relief)를 치료 성과 지표로 삼았다^[4]. 이는 임상에서 란초 4단계 환자의 치료 목표가 초조 행동의 감소와 행동 안정화임을 뒷받침한다. 초조가 감소해야 환자는 보다 구조화된 재활 활동에 참여할 수 있고, 이후 란초 5단계(혼돈-부적절, confused-inappropriate)로의 이행이 가능해진다.