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학습 자료 둘러보기 →| 입원일 | 2031-05-21 |
|---|---|
| 퇴원일 | 2031-05-30 (재원 10일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Acute appendicitis with generalized peritonitis |
| 기타진단 | Intra-abdominal abscess (postoperative) / Paralytic ileus |
| 수술명 | Appendectomy, laparoscopy converted to open (2031-05-21) |
| 내원 경위 | 전날 밤부터 배꼽 주위 통증이 시작되어 우하복부로 이동. 발열과 구토 동반 |
|---|---|
| 발생 시각 | 약 20시간 전 |
| 신체검사 | 전 복부 압통과 반동압통, 복벽 강직 |
| 활력징후 | 체온 38.9℃, HR 116, BP 108/64 |
| 일반혈액검사 | WBC 21,300, 호중구 89% |
|---|---|
| 염증지표 | CRP 18.4 mg/dL |
| 복부 CT | 충수 천공과 전 복강의 유리 액체. 충수 내강에 결석 음영 |
| 수술명 | Appendectomy |
|---|---|
| 접근 방법 | 복강경으로 시작하였으나 유착과 시야 불량으로 개복 전환 |
| 수술 중 소견 | 충수 기저부 천공. 전 복강에 농성 삼출액. 세척 및 배액관 거치 |
| 조직학적 진단 | 괴저성 충수염, 천공 동반 |
|---|---|
| 충수 내강 | 대변결석 확인 |
| 5/21 | 응급 충수절제술 시행 |
|---|---|
| 5/25 | 발열 재발, CT에서 골반강 내 농양 확인되어 경피적 배액 |
| 5/27 | 장음 소실과 복부 팽만으로 마비성 장폐색 진단, 금식 유지 |
| 5/30 | 호전되어 퇴원 |
| 항생제 | 광범위 항생제 정맥투여 (5/21~5/30) |
|---|
병리검사에서 확인된 대변결석은 그 자체가 독립된 질병이라기보다 급성 충수염의 원인 또는 동반 소견에 해당한다. 별도 진단명 부여 여부는 진료에 영향을 주었는지가 핵심 기준이다.
이 증례에서는 대변결석 자체에 대한 별도의 처치가 시행되지 않았고, 충수절제술과 복강 세척, 항생제 투여가 주된 치료였다. 따라서 대변결석은 주진단인 급성 충수염의 병태생리적 기전에 포함되어 별도 코드를 부여할 필요가 없다.
병리 소견이라고 해서 부여 자체가 금지되는 것은 아니다. 대변결석이 진료 과정에서 추가적인 처치나 치료 변경을 유발했다면 기타진단으로 별도 부여를 고려해야 한다.
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