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문제

복강경으로 시작해 개복으로 전환한 이 수술의 분류로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○병원 · 등록번호 30-0812 · 남 / 24세 · 외과 [요약 차트]
퇴원요약
입원일2031-05-21
퇴원일2031-05-30 (재원 10일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Acute appendicitis with generalized peritonitis
기타진단Intra-abdominal abscess (postoperative) / Paralytic ileus
수술명Appendectomy, laparoscopy converted to open (2031-05-21)

응급실기록
내원 경위전날 밤부터 배꼽 주위 통증이 시작되어 우하복부로 이동. 발열과 구토 동반
발생 시각약 20시간 전
신체검사전 복부 압통과 반동압통, 복벽 강직
활력징후체온 38.9℃, HR 116, BP 108/64

검사결과
일반혈액검사WBC 21,300, 호중구 89%
염증지표CRP 18.4 mg/dL
복부 CT충수 천공과 전 복강의 유리 액체. 충수 내강에 결석 음영

수술기록 (5/21)
수술명Appendectomy
접근 방법복강경으로 시작하였으나 유착과 시야 불량으로 개복 전환
수술 중 소견충수 기저부 천공. 전 복강에 농성 삼출액. 세척 및 배액관 거치

병리검사 결과지
조직학적 진단괴저성 충수염, 천공 동반
충수 내강대변결석 확인

경과기록
5/21응급 충수절제술 시행
5/25발열 재발, CT에서 골반강 내 농양 확인되어 경피적 배액
5/27장음 소실과 복부 팽만으로 마비성 장폐색 진단, 금식 유지
5/30호전되어 퇴원

투약기록
항생제광범위 항생제 정맥투여 (5/21~5/30)
해설
의료행위는 실제로 시행하여 완료한 내용에 따라 분류한다. 복강경으로 시작했더라도 개복으로 전환하여 수술을 마쳤다면 개복 접근으로 분류하며 전환 사실은 기록으로 남긴다.
같은 주제 다음 문제좌측 난소에서 암종이 확인된 이 환자의 원발부위 분류로 옳은 것은?

임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 충수염 천공 1. 복막염의 범위가 4단위를 가른다: 급성 충수염은 범복막염 동반·국소복막염 동반·언급 없음으로 갈린다. 수술 소견의 범위 기재가 근거다.
2. 복막염을 따로 쓰지 않는다: 범복막염을 동반한 충수염은 하나의 부호에 이미 포함되어 있다. 복막염 항목을 별도로 부가하지 않는다.
3. 접근 방법이 바뀐 경우: 복강경으로 시작해 개복으로 전환하였다. 실제로 완료한 방법을 기준으로 분류한다.
4. 수술 후 농양: 수술 나흘 뒤 새로 생긴 복강내 농양은 처치 후 합병증에 해당하는지 검토한다.
5. 마비성 장폐색: 개복 수술 후 흔한 병태이며 처치와만 관련되는 것은 아니다. 일반적 방법으로 분류한다.
6. 충수결석: 병리에서 확인된 소견이며 충수염 부호와의 관계를 따져 부여 여부를 정한다.
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