10회차

발진과 부종으로 입원한 이 환자의 주된병태로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○병원 · 등록번호 30-0705 · 여 / 31세 · 류마티스내과 [요약 차트]
퇴원요약

입원일	2031-04-07
퇴원일	2031-04-19 (재원 13일)
퇴원형태	퇴원(호전)
주진단	Systemic lupus erythematosus with kidney involvement
기타진단	Lupus nephritis, class IV / Hypertension / Steroid-induced hyperglycemia
수술명	Percutaneous kidney biopsy (2031-04-10)

입원기록

주호소	얼굴 발진과 하지 부종, 3주간
현병력	2년 전 전신홍반루푸스 진단 후 외래 추적 중. 3주 전부터 뺨 발진이 심해지고 하지 부종과 거품뇨가 생겨 입원
과거력	약물유발 루푸스를 의심할 만한 복용력 없음

검사결과

면역검사	항핵항체 1:1280, 항dsDNA항체 강양성, 보체 C3·C4 저하
요검사	Protein 3+, 적혈구원주 확인. 24시간 요단백 3.8 g/day
신기능검사	Cr 1.6 mg/dL, eGFR 42
혈액검사	Hb 9.8 g/dL, 혈소판 96,000, 공복혈당 168 mg/dL

검사기록

신생검 (4/10)	미만증식루푸스신염(class IV)
흉부 X-ray	흉막삼출 없음
심초음파	심낭삼출 없음, 판막 이상 없음

경과기록

4/07	입원 후 고용량 스테로이드 시작
4/10	경피적 신생검 시행
4/13	면역억제제 추가. 스테로이드 사용 중 혈당 상승 확인되어 인슐린 시작
4/19	부종 호전, 요단백 감소. 퇴원

투약기록

면역억제	고용량 스테로이드, mycophenolate mofetil
기타 투약	항고혈압제, 인슐린, 칼슘·비타민D

1 함께 있는 고혈압 항목으로 한다
2 신장 발현을 나타내는 별표 부호로 한다
3 입원 중 확인된 스테로이드 유발 고혈당으로 한다
4 주호소인 하지 부종 항목으로 한다
5 기관 침범을 동반한 루푸스로 한다 ✓ 정답

해설

주된병태는 이번 진료를 받게 한 병태이며 이 환자는 루푸스의 신장 침범 악화로 입원하였다. 별표 부호는 단독으로 주된병태가 될 수 없고 증상은 원인 병태로 설명된다.

같은 주제 다음 문제좌측 난소에서 암종이 확인된 이 환자의 원발부위 분류로 옳은 것은?이 문제가 수록된 문제집[국시대비] 실전 문제로 끝내는 보건의료정보관리 실기 문제은행12,900원

주진단은 전신홍반루푸스(systemic lupus erythematosus, SLE)의 신장 침범 형태이며, 신생검에서 미만증식루푸스신염(class IV lupus nephritis)으로 확인되었다. 보기 5번의 ‘기관 침범을 동반한 루푸스’가 주된 병태에 해당한다.

진단명 코딩의 구조
퇴원요약의 주진단은 ‘Systemic lupus erythematosus with kidney involvement’로 기록되어 있다. 이는 루푸스라는 기저 질환과 신장 침범이라는 장기 발현이 하나의 진단명 안에 결합된 형태이다. 보건행정 실무에서 주진단을 선정할 때는 입원 기간 중 조사·치료에 가장 많은 자원을 소요하게 한 병태를 기준으로 삼는다. 이 환자는 입원 직후 고용량 스테로이드를 시작하고, 경피적 신생검을 시행했으며, 이후 면역억제제(mycophenolate mofetil)를 추가했다. 검사와 치료의 중심축이 모두 루푸스의 신장 침범에 맞춰져 있으므로, 단순히 ‘루푸스’ 또는 ‘신염’ 하나만이 아니라 두 요소를 포괄하는 진단명이 주된 병태가 된다.

루푸스신염의 병태생리와 임상적 중요성
SLE는 핵항원과 세포질 항원에 대한 자기관용이 소실되면서 면역계가 활성화되고 조직 염증이 유발되는 만성 자가면역질환이다. 루푸스신염은 SLE 환자의 이환율, 장애, 만성콩팥병 진행, 신부전, 사망을 결정하는 주요 인자로, 진단 당시 약 30%, 첫 10년 이내에는 50~60%의 환자에서 발생한다 ^[1]. 이 환자의 경우 항dsDNA항체 강양성과 보체 C3·C4 저하는 질병 활성도가 높은 루푸스신염의 전형적인 혈청학적 패턴이다. 24시간 요단백 3.8 g/day은 신증후군 범위에 근접한 단백뇨로, 사구체 기저막의 손상이 상당함을 시사한다. 신생검에서 확인된 class IV는 미만성 증식성 변화로, 루푸스신염 중에서도 신기능 저하와 말기신부전으로 진행할 위험이 높아 적극적인 면역억제 치료가 필요한 아형이다 ^[1].

오답 보기의 코딩 관점 검토
보기 1의 고혈압, 보기 3의 스테로이드 유발 고혈당, 보기 4의 하지 부종은 모두 입원 중 확인되거나 치료가 이루어진 병태이지만 주된 병태는 아니다. 고혈압은 루푸스신염에 동반된 이차적 소견이고, 스테로이드 유발 고혈당은 치료 과정에서 발생한 합병증이며, 하지 부종은 신장 침범으로 인한 증상이다. 보기 2의 ‘별표 부호’는 질병의 원인이 되는 기저 병태를 나타내기 위해 사용하는 코딩 체계이지만, 이 문제는 별표·단검 부호의 사용 여부가 아니라 주된 병태가 무엇인지를 묻고 있다. 주진단 란에 이미 신장 침범을 포함한 루푸스가 하나의 진단명으로 기록되어 있으므로 별도의 별표 부호 적용 문제와는 구분된다.

실무 적용
퇴원요약에서 주진단을 최종 확정할 때는 신생검 결과와 주된 치료의 방향성을 함께 고려한다. 이 환자는 신생검으로 class IV 루푸스신염이 확진되었고, 고용량 스테로이드와 mycophenolate mofetil이라는 루푸스신염 표준 면역억제 요법이 주된 치료로 시행되었다. 루푸스신염은 장기간 면역억제 치료가 필요하며, 전신 부작용을 줄이면서도 치료 효과를 유지하는 것이 핵심 과제이다 ^[2]. 따라서 주된 병태는 신장 침범을 동반한 루푸스로 보는 것이 타당하다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Decoding Lupus Diagnosis, Pathogenesis and Therapy: From Systemic Autoimmunity to Renal Damage.일반논문Netti GS, Troise D, Infante B, Rossini M, Camporeale V, De Luca F, Leccese G, Galloso F, Cuttano R, Sanguedolce F, Gesualdo L, Stallone G, Ranieri E. (2026) · DOI: 10.3390/diagnostics16142170
[2]
Glomerulus-Targeted Nanotherapy via Collagen IV-α3 Binding Enhances Renal Immunoregulation in Lupus Nephritis.일반논문Wang L, Markoutsa E, Venkatadri R, Sharma R, Esquivel C, Patne A, Wei J, Zhang J, Williams K, Lawless W, Muskan A, Fu L, Mayilsamy K, Mohapatra S, Mohapatra S, Liu R. (2027) · DOI: 10.1042/cs20261409

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