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학습 자료 둘러보기 →| 입원일 | 2031-02-10 |
|---|---|
| 퇴원일 | 2031-03-02 (재원 21일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Crohn disease, severe |
| 기타진단 | Intestinal stricture / Iron deficiency anemia / Protein-energy malnutrition |
| 수술명 | Segmental resection of ileum with anastomosis (2031-02-18) |
| 주호소 | 복통과 설사, 체중 감소 8 kg |
|---|---|
| 현병력 | 4년 전 크론병 진단 후 외래 추적 중. 3주 전부터 우하복부 통증과 구토가 반복되고 경구 섭취가 어려워 입원 |
| 과거력 | 흡연 10 pack-year(현재 흡연). 수술력 없음 |
| 가족력 | 특이사항 없음 |
| 일반혈액검사 | Hb 9.2 g/dL, MCV 74 fL, 혈청철 낮음, 페리틴 8 ng/mL |
|---|---|
| 염증지표 | ESR 58 mm/hr, CRP 5.6 mg/dL, 대변 칼프로텍틴 상승 |
| 영양지표 | Albumin 2.6 g/dL, 체질량지수 16.8 |
| 대변검사 | 병원성 세균 배양 음성, 결핵균 검사 음성 |
| 복부 CT | 말단회장 30 cm 구간의 벽비후와 협착, 근위부 소장 확장. 농양·누공 없음 |
|---|---|
| 대장내시경 | 말단회장에 세로 궤양과 조약돌 모양 점막. 결장 점막은 정상 |
| 조직검사 | 비건락성 육아종 확인. 결핵 소견 없음 |
| 수술명 | Segmental resection of terminal ileum with primary anastomosis |
|---|---|
| 접근 방법 | 복강경 |
| 수술 중 소견 | 말단회장 28 cm 구간의 협착과 장간막 지방 포복. 결장은 육안상 정상. 누공 없음 |
| 2/10 | 금식, 정맥영양 및 스테로이드 시작 |
|---|---|
| 2/18 | 협착 호전 없어 회장 부분절제술 시행 |
| 2/24 | 식이 진행, 철분제 정맥투여 |
| 3/02 | 퇴원. 생물학적제제 외래 시작 예정 |
| 기타 투약 | 스테로이드, 정맥 철분제, 정맥영양, 진통제 |
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크론병에서 장 협착은 단순 영상 소견이 아니라 치료 결정과 수술 적응증을 좌우하는 주요 합병증이다. 주진단은 크론병으로 유지하되, 협착·누공·농양 등 합병증은 부가 부호로 별도 부여해야 환자의 중증도와 수술 사유가 정확히 기록된다.
협착의 성격 분류가 치료 전략을 결정한다. 염증성 협착은 스테로이드나 생물학적제제에 반응할 수 있으나, 섬유성 협착은 약물로 해소되지 않아 수술이 필요하다. 이 환자는 스테로이드에 반응하지 않고 장간막 지방 포복이 동반되어 섬유성 협착 가능성이 높았다.
협착이 장폐색을 유발할 수 있으나, 완전 폐색이 아닌 협착 자체가 수술 적응증인 경우 장폐색 코드로 대체하지 말고 장 협착 항목을 부가해야 한다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.