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학습 자료 둘러보기 →| 입원일 | 2031-02-10 |
|---|---|
| 퇴원일 | 2031-03-02 (재원 21일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Crohn disease, severe |
| 기타진단 | Intestinal stricture / Iron deficiency anemia / Protein-energy malnutrition |
| 수술명 | Segmental resection of ileum with anastomosis (2031-02-18) |
| 주호소 | 복통과 설사, 체중 감소 8 kg |
|---|---|
| 현병력 | 4년 전 크론병 진단 후 외래 추적 중. 3주 전부터 우하복부 통증과 구토가 반복되고 경구 섭취가 어려워 입원 |
| 과거력 | 흡연 10 pack-year(현재 흡연). 수술력 없음 |
| 가족력 | 특이사항 없음 |
| 일반혈액검사 | Hb 9.2 g/dL, MCV 74 fL, 혈청철 낮음, 페리틴 8 ng/mL |
|---|---|
| 염증지표 | ESR 58 mm/hr, CRP 5.6 mg/dL, 대변 칼프로텍틴 상승 |
| 영양지표 | Albumin 2.6 g/dL, 체질량지수 16.8 |
| 대변검사 | 병원성 세균 배양 음성, 결핵균 검사 음성 |
| 복부 CT | 말단회장 30 cm 구간의 벽비후와 협착, 근위부 소장 확장. 농양·누공 없음 |
|---|---|
| 대장내시경 | 말단회장에 세로 궤양과 조약돌 모양 점막. 결장 점막은 정상 |
| 조직검사 | 비건락성 육아종 확인. 결핵 소견 없음 |
| 수술명 | Segmental resection of terminal ileum with primary anastomosis |
|---|---|
| 접근 방법 | 복강경 |
| 수술 중 소견 | 말단회장 28 cm 구간의 협착과 장간막 지방 포복. 결장은 육안상 정상. 누공 없음 |
| 2/10 | 금식, 정맥영양 및 스테로이드 시작 |
|---|---|
| 2/18 | 협착 호전 없어 회장 부분절제술 시행 |
| 2/24 | 식이 진행, 철분제 정맥투여 |
| 3/02 | 퇴원. 생물학적제제 외래 시작 예정 |
| 기타 투약 | 스테로이드, 정맥 철분제, 정맥영양, 진통제 |
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크론병은 K50으로 분류하며, 4단위에서 침범 부위를 구분한다. 소장 크론병은 K50.0, 대장 크론병은 K50.1, 기타 및 상세불명은 각각 K50.8, K50.9이다.
5단위 세분류는 침범 부위와 별개로 병태의 중증도나 합병증 양상을 구분한다. 주진단이 Crohn disease, severe로 기록된 경우 5단위 세분류가 중증도를 표현한 것이다.
협착(Intestinal stricture)은 크론병의 합병증으로 기타진단이나 별도 합병증 코드로 기록하며, 5단위 세분류가 직접 나타내지 않는다. 침범 길이(28~30 cm)도 CT·수술 소견의 해부학적 정보로 코드에 반영되지 않는다.
4단위(부위)와 5단위(중증도)의 역할을 혼동하지 않도록 한다. 급성 악화와 관해의 경과 구분도 5단위 세분류가 아닌 임상 경과 기록에 반영된다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.