| 입원일 | 2028-11-04 (응급실 경유) |
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| 퇴원일 | 2028-11-22 (재원 19일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Dyspnea |
| 기타진단 | Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation, severe / Acute respiratory failure / Ventilator-associated pneumonia / Cor pulmonale |
| 수술명 | 해당 없음 |
| 주호소 | 호흡곤란 악화, 3일간 |
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| 현병력 | 만성폐쇄성폐질환으로 8년간 추적 중. 3일 전부터 호흡곤란과 화농성 객담 증가. 내원 당일 안정 시에도 호흡곤란 지속되어 응급실 내원 |
| 과거력 | COPD 8년(흡입제 사용), Hypertension 12년 |
| 사회력 | 흡연 50 pack-year(3년 전 금연), 음주 없음 |
| 동맥혈가스분석 (11/04) | pH 7.24, PaCO₂ 78 mmHg, PaO₂ 52 mmHg → 급성 호흡부전 |
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| 일반혈액검사 | WBC 14,600/μL, CRP 92 mg/L |
| 객담배양 (11/12 결과보고) | Pseudomonas aeruginosa |
| 폐기능검사 (11/19) | FEV1 34% predicted → 중증 |
| 흉부 X-ray (11/04) | 과팽창 소견. 명백한 침윤 없음 |
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| 흉부 X-ray (11/11) | 우하엽 신규 침윤 |
| 심초음파 | 우심실 확장 및 폐동맥압 상승 → 폐성심 |
| 11/04 | 호흡곤란과 고탄산혈증으로 응급실 내원. 기관내삽관 후 인공호흡기 적용 |
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| 11/11 | 인공호흡기 적용 7일째 발열 및 신규 침윤 → 인공호흡기연관폐렴 진단 |
| 11/15 | 발관 성공. 비침습적 환기로 전환 |
| 11/19 | 폐기능검사로 중증도 평가 |
| 11/22 | 퇴원 |
| 항생제 | Piperacillin/Tazobactam → Ceftazidime (배양 결과 반영) |
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| 기타 투약 | 전신 스테로이드, 기관지확장제 흡입, 이뇨제 |
의무기록의 수술명 란은 수술실에서 절개, 절제, 봉합, 내시경적 치료 등 치료적 침습 처치가 이루어진 경우에만 작성한다. 중환자실이나 응급실에서 시행하는 기관내삽관, 인공호흡기 적용, 중심정맥관 삽입 등은 처치에 해당하므로 수술명에 기재하지 않는다.
AECOPD 환자에서 급성 호흡부전으로 기관내삽관과 인공호흡기 치료를 받았더라도, 수술이 시행되지 않았다면 수술명은 해당 없음으로 기재한다. 재원 중 인공호흡기연관폐렴이 발생하면 발열과 새로운 침윤을 신속히 평가하고 객담 배양 결과에 따라 항생제를 조정해야 한다.
기관내삽관이나 인공호흡기 적용을 수술로 오인하지 않도록 주의한다. 또한 폐기능검사는 진단 목적의 검사이며, 스테로이드 투여는 약물 치료이므로 수술명에 포함하지 않는다.
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