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학습 자료 둘러보기 →| 입원일 | 2028-11-04 (응급실 경유) |
|---|---|
| 퇴원일 | 2028-11-22 (재원 19일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Dyspnea |
| 기타진단 | Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation, severe / Acute respiratory failure / Ventilator-associated pneumonia / Cor pulmonale |
| 수술명 | 해당 없음 |
| 주호소 | 호흡곤란 악화, 3일간 |
|---|---|
| 현병력 | 만성폐쇄성폐질환으로 8년간 추적 중. 3일 전부터 호흡곤란과 화농성 객담 증가. 내원 당일 안정 시에도 호흡곤란 지속되어 응급실 내원 |
| 과거력 | COPD 8년(흡입제 사용), Hypertension 12년 |
| 사회력 | 흡연 50 pack-year(3년 전 금연), 음주 없음 |
| 동맥혈가스분석 (11/04) | pH 7.24, PaCO₂ 78 mmHg, PaO₂ 52 mmHg → 급성 호흡부전 |
|---|---|
| 일반혈액검사 | WBC 14,600/μL, CRP 92 mg/L |
| 객담배양 (11/12 결과보고) | Pseudomonas aeruginosa |
| 폐기능검사 (11/19) | FEV1 34% predicted → 중증 |
| 흉부 X-ray (11/04) | 과팽창 소견. 명백한 침윤 없음 |
|---|---|
| 흉부 X-ray (11/11) | 우하엽 신규 침윤 |
| 심초음파 | 우심실 확장 및 폐동맥압 상승 → 폐성심 |
| 11/04 | 호흡곤란과 고탄산혈증으로 응급실 내원. 기관내삽관 후 인공호흡기 적용 |
|---|---|
| 11/11 | 인공호흡기 적용 7일째 발열 및 신규 침윤 → 인공호흡기연관폐렴 진단 |
| 11/15 | 발관 성공. 비침습적 환기로 전환 |
| 11/19 | 폐기능검사로 중증도 평가 |
| 11/22 | 퇴원 |
| 항생제 | Piperacillin/Tazobactam → Ceftazidime (배양 결과 반영) |
|---|---|
| 기타 투약 | 전신 스테로이드, 기관지확장제 흡입, 이뇨제 |
폐성심은 COPD와 별개의 분류항목을 가진다. COPD는 J44 등 호흡기계, 폐성심은 I26~I28 순환기계로 분류되므로 각각 독립적으로 코딩한다.
의무기록 기타진단란에 Cor pulmonale이 명시되고 심초음파로 확진된 경우, 단순 검사 소견이 아닌 확립된 진단으로 보아 기타병태로 부여한다.
폐성심이 입원을 주도한 주된 초점이 아닌 경우 주진단으로 재선정하지 않는다. 이 환자에서는 COPD 급성 악화와 급성 호흡부전이 주된병태이다.
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