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학습 자료 둘러보기 →| 입원일 | 2028-11-04 (응급실 경유) |
|---|---|
| 퇴원일 | 2028-11-22 (재원 19일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Dyspnea |
| 기타진단 | Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation, severe / Acute respiratory failure / Ventilator-associated pneumonia / Cor pulmonale |
| 수술명 | 해당 없음 |
| 주호소 | 호흡곤란 악화, 3일간 |
|---|---|
| 현병력 | 만성폐쇄성폐질환으로 8년간 추적 중. 3일 전부터 호흡곤란과 화농성 객담 증가. 내원 당일 안정 시에도 호흡곤란 지속되어 응급실 내원 |
| 과거력 | COPD 8년(흡입제 사용), Hypertension 12년 |
| 사회력 | 흡연 50 pack-year(3년 전 금연), 음주 없음 |
| 동맥혈가스분석 (11/04) | pH 7.24, PaCO₂ 78 mmHg, PaO₂ 52 mmHg → 급성 호흡부전 |
|---|---|
| 일반혈액검사 | WBC 14,600/μL, CRP 92 mg/L |
| 객담배양 (11/12 결과보고) | Pseudomonas aeruginosa |
| 폐기능검사 (11/19) | FEV1 34% predicted → 중증 |
| 흉부 X-ray (11/04) | 과팽창 소견. 명백한 침윤 없음 |
|---|---|
| 흉부 X-ray (11/11) | 우하엽 신규 침윤 |
| 심초음파 | 우심실 확장 및 폐동맥압 상승 → 폐성심 |
| 11/04 | 호흡곤란과 고탄산혈증으로 응급실 내원. 기관내삽관 후 인공호흡기 적용 |
|---|---|
| 11/11 | 인공호흡기 적용 7일째 발열 및 신규 침윤 → 인공호흡기연관폐렴 진단 |
| 11/15 | 발관 성공. 비침습적 환기로 전환 |
| 11/19 | 폐기능검사로 중증도 평가 |
| 11/22 | 퇴원 |
| 항생제 | Piperacillin/Tazobactam → Ceftazidime (배양 결과 반영) |
|---|---|
| 기타 투약 | 전신 스테로이드, 기관지확장제 흡입, 이뇨제 |
인공호흡기연관폐렴은 입원 중 인공호흡기 적용 이후 발생한 의료관련감염이므로 주진단으로 선정하지 않고 기타진단으로 부여한다.
주진단은 입원 당시 주호소의 원인이 된 COPD 급성악화와 급성 호흡부전에 두며, VAP는 처치 합병증 성격을 가지므로 처치 합병증 여부를 먼저 검토한다.
객담배양에서 Pseudomonas aeruginosa가 확인된 경우 감염체 코드는 원인 병태의 부가 코드로 사용하며, 그 자체가 주진단이 되지 않는다.
VAP는 입원 전 존재한 병태가 아니므로 주된병태로 재선정하지 않으며, COPD 코드에 통합하거나 부호를 생략해서는 안 된다. 48시간 이상 인공호흡기 적용 후 발생한 폐렴인지 발생 시점을 반드시 확인한다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.