두개원개 골절과 경막하출혈의 처리로 옳은 것은?

두개원개의 골절과 외상성 경막하출혈은 서로 다른 손상이므로 각각 분류한다. 각 손상의 성질에 대한 기록이 충분하므로 다발손상 항목을 사용하지 않고 개별 분류한 뒤 가장 중한 것을 주된병태로 삼는다.

두개원개 골절과 경막하출혈은 해부학적으로 인접해 있으나 ICD 분류 체계에서 각각 별개의 손상으로 취급해야 한다. 두개원개 골절은 두개골 자체의 구조적 손상이고, 경막하출혈은 경막과 지주막 사이 공간에 혈액이 고이는 두개내 손상(intracranial injury)이다. 손상 기전은 동일한 외상에서 비롯되었더라도 ICD-10 및 ICD-11의 손상 분류 원칙상 골절과 두개내 출혈은 서로 다른 범주에 속하므로 각각 독립된 코드로 분류한다.

의무기록에서도 주진단은 Head trauma, 기타진단으로 Traumatic subdural haemorrhage와 Fracture of vault of skull, closed가 각각 별도로 기재되어 있다. CT 소견에서 좌측 두개원개 선상골절과 좌측 전두-측두부 급성 경막하출혈이 동시에 확인되었지만, 수술명은 Left frontotemporal craniotomy with subdural hematoma removal로 출혈 제거에 초점이 맞춰져 있다. 수술 중 급성 경막하혈종 약 70 mL를 제거하고 골편 환납을 시행한 것은 골절 자체에 대한 직접 수술이 아니라 출혈 제거를 위한 접근 과정에서 골편을 일시 제거한 것이므로, 골절과 출혈을 하나의 손상으로 통합할 근거가 되지 않는다.

보기 1번과 2번은 골절과 출혈 중 하나만 코드로 부여하거나 통합하자는 입장인데, 이는 손상의 개별성을 무시한 접근이다. 보기 4번의 다발손상 항목은 신체 여러 부위에 걸친 손상이 있을 때 적용하는 개념으로, 같은 두개 부위 내 골절과 출혈은 다발손상의 정의에 해당하지 않는다. 보기 5번처럼 골절을 주된병태로 하고 출혈을 부가코드로 처리하는 방식도 타당하지 않다. 오히려 이 사례에서는 의식 저하와 좌측 동공 산대를 유발한 경막하출혈이 임상적으로 더 중증이고 수술의 직접적 원인이 되었으므로, 주된병태 선정은 출혈 쪽이 우선될 수 있다.

외상성 뇌손상에서 조기 외상후발작(early posttraumatic seizures, EPS)은 나쁜 예후 및 외상후간질(posttraumatic epilepsy) 발생과 연관된다 ^[1]. 이 환자도 수술 후 8/28 전신 강직간대발작이 발생하여 외상후발작으로 진단되었고 levetiracetam이 시작되었다. 이는 경막하출혈과 두개골 골절이 동반된 중증 외상성 뇌손상에서 발작 위험이 높다는 임상적 맥락을 보여준다. 또한 자동차 충돌 관련 외상은 다양한 두부 손상 패턴을 동반할 수 있으며, ICD 손상 코드와 Abbreviated Injury Severity(AIS)를 활용한 신체 부위별 손상 분류가 예후 평가에 중요하다 ^[2]. 이 환자의 경우 보행 중 승용차에 치인 사고로 두개골 골절과 경막하출혈이 동시에 발생했는데, 두 손상은 같은 사고에서 기인했지만 손상의 종류와 해부학적 위치가 다르므로 별개로 분류하는 것이 손상 중증도 평가와 통계 산출의 정확성을 높인다.