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학습 자료 둘러보기 →| 입원일 | 2028-08-21 (응급실 경유) |
|---|---|
| 퇴원일 | 2028-09-12 (재원 23일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Head trauma |
| 기타진단 | Traumatic subdural haemorrhage / Fracture of vault of skull, closed / Contusion of face / Post-traumatic seizure |
| 수술명 | Craniotomy and hematoma removal (2028-08-21) |
| 사고 개요 | 보행 중 승용차에 치임. 도로 횡단 중 발생. 여가 활동 중 |
|---|---|
| 활력징후 | BP 148/88 mmHg, PR 62/min, RR 14/min, BT 36.3℃ |
| 의식상태 | 혼미(stupor). Glasgow Coma Scale 9점. 좌측 동공 산대 |
| 초기 진단 | R/O intracranial haemorrhage |
| 뇌 CT (8/21) | 좌측 전두-측두부 급성 경막하출혈, 두께 14 mm, 정중선 편위 8 mm. 좌측 두개원개 선상골절. 폐쇄성 |
|---|---|
| 안면 CT | 안면부 연부조직 종창. 골절 없음 |
| 경추 CT | 골절 없음 |
| 뇌파검사 (8/28) | 좌측 측두부 간헐적 극파 |
| 수술명 | Left frontotemporal craniotomy with subdural hematoma removal |
|---|---|
| 접근 방법 | 개두술 |
| 수술 중 소견 | 급성 경막하혈종 약 70 mL 제거. 활동성 출혈점 지혈. 경막 성형 후 골편 환납 |
| 8/21 | 응급 개두술 및 혈종 제거술 시행 |
|---|---|
| 8/25 | 의식 명료 회복 |
| 8/28 | 전신 강직간대발작 1회 발생 → 외상후발작 진단, 항경련제 시작 |
| 9/02 | 추가 발작 없음. 재활 시작 |
| 9/12 | 퇴원 |
| 항경련제 | Levetiracetam (8/28 ~) |
|---|---|
| 기타 투약 | Mannitol, 진통제, 항생제 |
두개내출혈(ICrH) 부호를 확정할 때 가장 중요한 갈림길은 출혈이 발생한 해부학적 층입니다. CT나 수술기록에서 경막하 공간임이 확인되면 S06.5(외상성 경막하출혈)로 부호화합니다.
제거된 혈종의 양(70 mL), 정중선 편위(8 mm), Glasgow Coma Scale(9점)은 모두 중증도 평가 지표일 뿐 출혈의 종류를 구분하지 못합니다.
진단명과 수술기록의 해부학적 층이 불일치할 경우, 수술기록의 직접 소견이 우선합니다. 경막외출혈과 경막하출혈을 혼동하지 않도록 CT 소견과 수술 중 확인된 층을 반드시 대조하십시오.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.