5회차

6월 9일 관찰된 일과성 부정맥에 대한 처리로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○어린이병원 · 등록번호 27-0755 · 남 / 1세 4개월 · 소아심장외과 [요약 차트]
퇴원요약

입원일	2028-06-05
퇴원일	2028-06-18 (재원 14일)
퇴원형태	퇴원(호전)
주진단	Perimembranous ventricular septal defect
기타진단	Congestive heart failure / Failure to thrive / Postoperative arrhythmia (transient)
수술명	Open heart surgery, VSD patch closure (2028-06-07)

수술기록 (6/07)

수술명	VSD patch closure under cardiopulmonary bypass
접근 방법	개흉(정중흉골절개), 체외순환 사용
수술 중 소견	막주변부 결손 12 mm. 패치 봉합 완료. 잔여 단락 없음

검사기록

심초음파 (6/05)	막주변부 심실중격결손 12 mm. 좌우 단락. 폐동맥압 상승
흉부 X-ray	심비대 및 폐혈관 음영 증가
염색체검사	정상 핵형. 증후군성 소견 없음

경과기록

6/05	심부전 증상 및 성장 부진으로 입원
6/07	체외순환하 심실중격결손 패치 봉합술 시행
6/09	일과성 부정맥 관찰 → 24시간 내 자연 소실, 별도 치료 없음
6/12	심초음파에서 잔여 단락 없음 확인
6/18	퇴원

1 진료에 영향을 주었으므로 기타병태로 부여한다
2 자연 소실되었으므로 부여하지 않는다 ✓ 정답
3 이 병태를 주된병태로 재선정하여 부여한다
4 처치 합병증 항목에 해당하므로 그것으로 분류한다
5 외인 부호를 사용하여 이 병태를 부여한다

해설

진료 중에 잠깐 나타났다가 사라진 일시적인 증상은 기타병태로 부여하지 않는다. 자연 소실되고 별도 치료가 없었다는 기재가 판단의 직접적 근거다. 치료가 이루어졌다면 부여 대상이 되었을 것이다.

같은 주제 다음 문제제시된 의무기록에서 이 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 확인하여야 할 두 가지로 옳은 것은?이 문제가 수록된 문제집[국시대비] 실전 문제로 끝내는 보건의료정보관리 실기 문제은행12,900원

일과성 부정맥(transient arrhythmia)은 소아 심장수술 후 회복 과정에서 비교적 흔하게 관찰되는 조기 합병증 중 하나입니다. 제공된 근거 자료에서도 선천성 심장병(congenital heart disease, CHD) 수술을 받은 소아 환자에서 수술 후 부정맥이 가장 흔한 합병증 중 하나로 기술되어 있습니다^[1]. 특히 이 증례처럼 막주변부 심실중격결손(perimembranous ventricular septal defect, pmVSD)에 대한 교정술 후에는 부정맥 발생 위험이 일정 수준 존재합니다^[2].

의무기록의 핵심 경과
이 환아는 2028-06-07 체외순환(cardiopulmonary bypass) 하에 심실중격결손 패치 봉합술을 시행받았고, 수술 이틀째인 6월 9일 일과성 부정맥이 관찰되었습니다. 경과기록에는 “24시간 내 자연 소실, 별도 치료 없음”이라고 명시되어 있습니다. 이후 6월 12일 심초음파에서 잔여 단락이 없음이 확인되었고, 6월 18일 호전 상태로 퇴원하였습니다.

일과성 부정맥의 코딩 원칙
한국표준질병·사인분류(KCD)의 코딩 지침에서 수술 후 발생한 합병증이라 하더라도, 그것이 일시적으로 나타났다가 자연 소실되었고 진료 내용이나 재원 기간에 실질적인 영향을 주지 않았다면 별도의 병태로 분류하지 않는 것이 원칙입니다. 이 증례에서 부정맥은 24시간 내에 저절로 사라졌고, 항부정맥제 투여나 추가 시술 같은 별도의 치료가 이루어지지 않았습니다. 퇴원요약지의 기타진단에 “Postoperative arrhythmia (transient)”라고 기재되어 있으나, 이는 임상적 관찰 소견을 기록한 것이지 코딩을 위한 최종 병태 선정을 의미하지는 않습니다.

보기별 판단
1번 “진료에 영향을 주었으므로 기타병태로 부여한다”는 타당하지 않습니다. 진료에 영향을 주었다는 근거가 없고, 오히려 “별도 치료 없이 자연 소실”되었다는 기록이 명확합니다.
3번 “주된병태로 재선정한다”는 더욱 적절하지 않습니다. 주진단은 수술의 근본 원인이 된 막주변부 심실중격결손이며, 일과성 부정맥이 주진단을 대체할 수 없습니다.
4번 “처치 합병증 항목에 해당하므로 그것으로 분류한다”는 수술 후 발생한 이상 소견을 모두 처치 합병증으로 코딩해야 한다는 오해에서 비롯된 선택지입니다. 처치 합병증으로 분류하려면 그 병태가 치료를 필요로 하거나 입원 기간을 연장시키는 등 실질적인 임상적 의미가 있어야 합니다.
5번 “외인 부호를 사용하여 부여한다”는 손상이나 중독 등 외인에 의한 병태가 아닌 수술 후 경과 관찰 중 발생한 일과성 부정맥에는 적용할 근거가 없습니다.

따라서 정답은 2번 “자연 소실되었으므로 부여하지 않는다”입니다. 수술 직후 부정맥은 소아 심장수술에서 흔히 관찰되는 조기 합병증이지만^[1], 이 증례처럼 짧은 시간 내에 자연 소실되고 치료나 재원 기간에 영향을 주지 않았다면 별도 코드를 부여하지 않는 것이 타당합니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Prevalence and risk factors analysis of early postoperative arrhythmia after congenital heart surgery in pediatric patients.일반논문Yasa KP, Katritama AA, Harta IKAP, Sudarma IW. (2024) · DOI: 10.1002/joa3.13011
[2]
Application of machine learning in predicting postoperative arrhythmia following transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects.일반논문Yan L, Meng Y, Sun H, Liu X, Han B. (2025) · DOI: 10.33963/v.phj.103535

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