5회차

퇴원 이후 이 환자가 다른 진료를 받을 때 부가할 수 있는 부호로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○대학교병원 · 등록번호 27-0644 · 여 / 29세 · 혈액내과
퇴원요약

입원일	2028-03-02
퇴원일	2028-03-20 (재원 19일)
퇴원형태	퇴원(호전)
주진단	Purpura
기타진단	Idiopathic thrombocytopenic purpura / Iron deficiency anemia / Steroid-induced hyperglycemia
수술명	Laparoscopic splenectomy (2028-03-13)

입원기록

주호소	양하지 자색반 및 잇몸 출혈, 2주간
현병력	2주 전부터 양하지에 자색반 발생, 최근 잇몸 출혈과 월경과다 동반. 개인의원 혈액검사에서 혈소판 감소 확인되어 의뢰됨
과거력	특이 병력 없음. 최근 약물 복용력 없음

검사결과

일반혈액검사 (3/02)	Platelet 6,000/μL, Hb 9.4 g/dL, MCV 72 fL, WBC 6,200/μL
말초혈액도말	거대혈소판 관찰. 파쇄적혈구 없음
자가면역검사	ANA 음성, 항인지질항체 음성
바이러스검사	HIV·HCV·HBV 모두 음성

검사기록

골수검사 (3/03)	거핵구 수 증가, 이형성 없음. 이차성 원인 시사 소견 없음
복부 초음파	비장 크기 정상. 종괴 없음

수술기록 (3/13)

수술명	Laparoscopic splenectomy
접근 방법	복강경(개복 전환 없음)
수술 중 소견	비장 정상 크기. 부비장 1개 확인 후 함께 절제

경과기록

3/02	자색반과 혈소판 감소로 입원. 고용량 스테로이드 시작
3/03	골수검사 시행 → 이차성 원인 배제
3/08	스테로이드 반응 불충분(Platelet 18,000). 면역글로불린 투여
3/10	혈당 상승(공복 218 mg/dL) → 스테로이드 유발 고혈당, 인슐린 시작
3/13	비장절제술 시행
3/17	Platelet 132,000/μL로 회복
3/20	퇴원

투약기록

스테로이드	Prednisolone (3/02 ~ 감량 중)
기타 투약	IVIG, Insulin, 철분제, 폐렴구균 백신(수술 전)

1 비장의 후천성 결여 부호 ✓ 정답
2 이차성 악성 신생물
3 외인 부호
4 후유증을 나타내는 부가 부호
5 부가할 부호가 없다

해설

장기가 수술로 제거된 상태는 건강상태에 영향을 주는 요인의 후천성 결여 항목으로 나타낼 수 있다. 이번 진료에서는 비장절제술이라는 의료행위 자체를 분류하고, 이후 진료에서 상태 부호를 선택적으로 부가한다.

같은 주제 다음 문제제시된 의무기록에서 이 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 확인하여야 할 두 가지로 옳은 것은?이 문제가 수록된 문제집[국시대비] 실전 문제로 끝내는 보건의료정보관리 실기 문제은행12,900원

특발혈소판감소자색반병(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) 환자에서 스테로이드와 면역글로불린 치료에 반응이 불충분하여 복강경 비장절제술(laparoscopic splenectomy)을 시행한 경우, 퇴원 후 다른 의료기관에서 진료를 받을 때 적용할 수 있는 부가 부호는 비장의 후천성 결여(acquired absence of spleen)이다.

비장절제술은 치료 목적으로 비장을 외과적으로 제거하는 시술이다. 수술 후에는 비장이 신체에 존재하지 않게 되므로, 이는 선천적 기형이 아니라 치료적 처치의 결과로 발생한 후천적 장기 결여 상태에 해당한다. 의무기록의 수술기록지에 “Laparoscopic splenectomy”와 “부비장 1개 확인 후 함께 절제”라고 명시되어 있어, 주비장과 부비장이 모두 제거되었음을 확인할 수 있다. 따라서 이 환자의 현재 상태를 정확히 반영하는 부호는 비장의 후천성 결여 부호이다.

이 부가 부호가 중요한 이유는 단순한 행정적 기록을 넘어 임상적 위험 관리와 직결되기 때문이다. 비장은 혈액 내 세균, 특히 피막형성균(pyogenic bacteria)을 제거하는 핵심 면역기관이다. 비장이 없는 환자는 패혈증, 특히 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae)에 의한 전격성 감염(overwhelming post-splenectomy infection, OPSI)의 위험이 평생 지속된다. 근거 자료^[1]은 비장절제술을 받은 50대 남성이 폐렴구균 감염과 관련된 Waterhouse-Friderichsen 증후군으로 사망한 부검 사례를 보고하고 있다. 이는 비장 결여 상태가 단순한 과거 수술력이 아니라, 향후 진료에서 감염 예방 조치와 신속한 대응이 필요한 고위험 상태임을 보여준다.

또한 비장절제술 후에는 비장증(splenosis)이라는 후천적 상태가 발생할 수 있다. 근거 자료^[2]와 ^[3]은 비장절제술 후 비장 조직이 복강 내 다른 부위에 자가이식(autotransplantation)되어 영상 검사에서 종양성 병변으로 오인될 수 있음을 보고하고 있다. 이는 비장의 후천성 결여 부호가 기록되어 있을 때, 추후 복부 영상 검사에서 이상 소견이 발견되더라도 악성 종양보다는 비장증의 가능성을 먼저 고려하는 임상적 판단의 근거가 된다는 점을 시사한다. 즉, 이 부가 부호는 환자의 과거 수술력을 넘어 향후 진단적 접근 방향을 결정하는 데에도 영향을 미친다.

보기 2의 이차성 악성 신생물 부호는 악성 종양이 다른 장기로 전이된 경우에 적용하므로, 양성 혈액 질환인 ITP로 비장절제술을 받은 이 환자에게는 해당하지 않는다. 보기 3의 외인 부호는 약물, 화학물질, 사고 등 외부 요인이 질병이나 손상의 원인일 때 사용한다. 이 환자의 ITP는 자가면역 기전에 의한 것이며 외부 요인이 확인되지 않았으므로 외인 부호는 적절하지 않다. 보기 4의 후유증 부호는 급성 질환이나 손상의 후유증이 현재 상태의 원인일 때 부가하는 것으로, 비장절제술 자체는 치료적 처치이므로 후유증 부호보다는 장기 결여 부호가 정확하다.

의무기록에서 스테로이드 유발 고혈당(steroid-induced hyperglycemia)이 확인되지만, 이는 퇴원 시점에 이미 인슐린으로 관리되고 있는 일시적 상태이며, 비장절제술이라는 영구적 해부학적 변화와는 성격이 다르다. 따라서 비장의 후천성 결여 부호가 이 환자의 퇴원 후 상태를 가장 정확하게 반영하는 부가 부호이다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Three Autopsy Cases of Non-Meningococcal Waterhouse-Friderichsen Syndrome with Hypoplastic Spleen or Post-Splenectomy Status.일반논문Horita T, Kosaka N, Takaoka S, Fujii G, Fujimoto K, Koshimizu Y, Kakuda T, Shojo H, Adachi N. (2022) · DOI: 10.1620/tjem.2022.j085
[2]
Multimodality Imaging Diagnosis of Solitary Splenosis Including Shear-Wave Elastography in a Post-splenectomy Patient.일반논문R V, Sai V, Govindarajan A, Kumar DC. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.108759
[3]
Bilateral retrovesical splenosis following childhood splenectomy mimicking pelvic malignancy: A video case report.케이스리포트Naiem A, Röthlisberger R, Arnold N, Mordasini L, Schneidewind L, Roth B, Giudici N. (2026) · DOI: 10.1016/j.eucr.2026.103502

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