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문제

서로 다른 날짜에 두 건의 수술이 시행된 이 차트의 주된 수술 선정으로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○대학교병원 · 등록번호 27-0588 · 남 / 38세 · 정형외과
퇴원요약
입원일2028-01-16 (응급실 경유)
퇴원일2028-02-14 (재원 30일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Multiple injuries
기타진단Fracture of lumbar vertebra (L1), closed / Fracture of thoracic vertebra (T12), closed / Fracture of acetabulum, Rt / Traumatic pneumothorax, Rt
수술명Posterior fusion with pedicle screw fixation, T11–L2 (2028-01-18) / Open reduction and internal fixation, right acetabulum (2028-01-25)

응급실기록 (1/16)
사고 개요건설현장 비계에서 약 4 m 높이에서 추락. 근무 시간 중 발생. 안전모 착용
활력징후BP 104/64 mmHg, PR 116/min, RR 26/min, BT 36.1℃
의식상태명료. 신경학적 결손 없음
초기 진단R/O multiple injuries

검사기록
척추 CT (1/16)L1 압박골절 및 T12 파열골절. 척수 압박 없음. 모두 폐쇄성
골반 CT (1/16)우측 절구 골절, 전위 동반
흉부 CT (1/16)우측 기흉(약 20%). 늑골 골절 없음
뇌 CT (1/16)두개내 병변 없음

수술기록
1/18 수술명Posterior fusion with pedicle screw fixation, T11–L2
1/25 수술명ORIF, right acetabulum (Kocher-Langenbeck approach)
접근 방법두 수술 모두 개방

경과기록
1/16응급실 도착. 우측 흉관 삽입
1/18척추 후방유합술 시행
1/20기흉 소실, 흉관 제거
1/25우측 절구 골절 관혈적 정복 및 내고정술 시행
2/05보조기 착용 후 보행 시작
2/14퇴원

투약기록
기타 투약진통제, Cefazolin(수술 전후 예방적 투여)
해설
여러 수술이 시행된 경우 주된병태의 치료와 가장 관련이 크고 위험과 자원 소모가 큰 수술을 주된 수술로 선정한다. 시행 순서가 기준이 아니며, 선정되지 않은 수술도 시행된 내용이므로 함께 분류한다.
같은 주제 다음 문제제시된 의무기록에서 이 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 확인하여야 할 두 가지로 옳은 것은?

임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 추락 다발골절 1. 각 손상을 따로, 가장 중한 것을 주된병태로: 부위와 형태가 모두 명시되어 있으므로 각 손상을 개별 분류하고 가장 중한 손상을 주된병태로 삼는다. 상세불명의 다발손상(T07)은 기록이 불충분할 때만 쓴다.
2. 주진단이 모호하면 MB4: 퇴원요약의 Multiple injuries는 모호한 용어다. CT와 수술기록에 부위·형태가 구체적이므로 MB4로 재선정한다.
3. 척추골절은 부위와 높이: 흉추(S22.0)와 요추(S32.0)가 서로 다른 항목이며, 침범 부위(레벨)를 표기하는 5단위가 있다. T12와 L1은 서로 다른 장의 항목으로 갈린다.
4. 외상성 기흉은 손상: 외상으로 생긴 기흉은 제ⅩⅨ장의 손상으로 분류한다. 자발성 기흉(J93)과 구분한다.
5. 외인 부호 3요소: 건물·구조물에서의 낙상(W13, 기전) · 건설현장(발생장소) · 근무 중(활동). 외인은 단독으로 주된병태가 될 수 없다.
6. 수술이 둘이면 주된 수술은 하나: 두 수술 중 주된병태의 치료와 관련이 크고 위험·자원 소모가 큰 것을 주된 수술로 선정하고 나머지는 함께 분류한다.
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