[보건행정과 의료관계법규] 다발손상(multiple injuries)에서 주된병태(principal diagnosis) 선정
이 문제는 의무기록에서 확인되는 여러 손상 중 어느 것을 주된병태로 삼아야 하는지를 묻는 문항입니다. 주된병태는 퇴원 당시 환자의 주된 상태, 즉 검사나 시술, 치료의 주된 대상이 된 병태를 말합니다. 여기서 핵심은 퇴원요약의 주진단이
Multiple injuries로 기재되어 있다는 점입니다.
퇴원요약에 주진단이 'Multiple injuries'로 적혀 있다고 해서 상세불명의 다발손상 항목을 그대로 부여하는 것은 적절하지 않습니다. 보기 1번이 틀린 이유입니다. 다발손상은 여러 신체 부위에 걸친 손상이 동시에 존재하는 상태를 의미하지만, 코딩과 주된병태 선정 관점에서는 각각의 개별 손상을 구체적으로 분류하고 그 중에서 치료의 중심이 된 병태를 가려내는 과정이 필요합니다.
이 환자의 경우 척추 CT에서
L1 압박골절과
T12 파열골절이 확인되었고, 골반 CT에서
우측 절구 골절, 흉부 CT에서
우측 외상성 기흉이 확인되었습니다. 수술은 척추에 대해
후방유합술 및 척추경 나사못 고정술(T11–L2)을 시행했고, 우측 절구 골절에 대해
관혈적 정복 및 내고정술을 시행했습니다. 기흉은 흉관 삽입으로 치료했고
1/20에 흉관을 제거했습니다.
주된병태를 선정할 때는 단순히 손상의 해부학적 중증도만 보는 것이 아니라, 입원 기간 동안 이루어진 의료자원 소모의 중심이 어디에 있었는지를 함께 고려합니다. 이 환자에서 가장 침습적이고 핵심적인 치료는 척추에 대한 수술과 절구 골절에 대한 수술입니다. 기흉은 흉관 삽입으로 비교적 단기간에 해결되었으므로 주된병태로 삼기에는 치료의 중심축에서 벗어납니다. 보기 4번이 틀린 이유입니다. 우측 절구 골절만 부여하는 보기 5번도 척추 손상에 대한 수술적 치료가 병행되었다는 점에서 부적절합니다.
외인 부호(external cause code)는 손상이 발생한 원인과 상황을 분류하는 부가적인 정보입니다. 이 환자의 경우 건설현장에서
약 4 m 높이에서 추락한 사고이므로 외인 부호가 필요하지만, 외인 부호는 주된병태가 될 수 없습니다. 보기 3번이 틀린 이유입니다. 외인 부호는 주진단을 보조하는 별도의 분류 체계로, 주된병태 뒤에 추가로 부여하는 것이 원칙입니다.
결국 이 환자처럼 여러 손상이 동반된 경우에는 각 손상을 개별적으로 분류하고, 그 중에서 치료와 의료자원 소모의 중심이 된 가장 중한 손상을 주된병태로 선정하는 것이 옳습니다. 보기 2번이 정답입니다. 다발손상 환자에서는 응급실 단계에서부터 손상의 우선순위를 신속하게 평가하고, 수술실 간호 인력의 협업을 통해 환자 상태에 맞는 치료 전략을 수립하는 것이 예후에 중요한 영향을 미친다는 점이 다발성 외상 관리의 핵심 원칙입니다
[1]. 또한 외상의 중증도를 평가할 때 단일 손상의 중증도만으로 판단하기보다 여러 손상이 복합적으로 작용하는 양상을 반영한 점수 체계가 활용되며, 이는 주된병태를 가려내는 임상적 판단과도 연결됩니다
[2].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Operating room nurses' lived experiences in the management of critical multiple and combined trauma: a qualitative study.일반논문Zhang X, Li S, Gong W, Lu F, Li P, Yin J, Li Y, Wang Z, Wang Y. (2026) · DOI: 10.3389/fmed.2026.1858690
- [2]
Forensic life-threat assessments using trauma scoring in single stabs to the trunk.일반논문Berg von Linde M, Acosta S, Khoshnood AM, Wingren CJ. (2026) · DOI: 10.1007/s00414-026-03781-6