주진단 선정의 핵심은 입원 기간 중 시행된 검사와 치료의 중심이 된 병태를 가려내는 것입니다. 이 환자는 건강검진에서 발견된 폐 결절을 주호소로 입원하여 흉부 CT와 PET-CT, 기관지내시경을 거쳐
우상엽 절제술을 받았고, 수술 후 병리검사에서
편평세포암종(squamous cell carcinoma)이 확진되었습니다. 진단명이 붙은 시점이 수술 이후이기는 하나, 입원의 목적 자체가 결절의 조직학적 확진과 치료였으므로 주진단은
우상엽의 악성 신생물이 됩니다.
보기 1의 만성폐쇄성폐질환(COPD)과 보기 5의 2형 당뇨병은 모두 입원 전부터 진단되어 있던 기저질환입니다. 폐기능검사에서 FEV1이
62% predicted, FEV1/FVC가
0.58로 중등도 기류제한(moderate airflow limitation)에 해당하는 COPD 소견이 확인되기는 했지만, 이것이 이번 입원의 주된 치료 대상은 아니었습니다. COPD는 수술 위험도를 평가하는 중요한 동반질환으로 작용했을 뿐, 입원의 직접적인 원인이나 주된 병태로 보기 어렵습니다. 당뇨병 역시 Metformin 투여로 관리되던 기존 질환입니다.
보기 2의 지속적 공기누출(prolonged air leak)은 수술 후 합병증에 해당합니다. 경과기록에서
6/07 지속적 공기누출이 확인되어 흉관 유치를 연장했고
6/11 소실된 것으로 기록되어 있습니다. 이는 우상엽 절제술이라는 수술 이후 발생한 이차적 사건으로, 주진단이 아니라 수술 후 경과를 복잡하게 만든 합병증으로 분류하는 것이 타당합니다. 주진단은 합병증의 원인이 된 기저 병태, 즉 폐암이 되어야 합니다.
보기 4의 림프절의 이차성 악성 신생물은 병리검사 결과와 배치됩니다. 병리보고서에서 총
18개의 림프절을 절제했고
전이가 없었다고 명시되어 있습니다. 림프절 전이가 확인되지 않았으므로 이차성 악성 신생물(림프절 전이)은 성립하지 않습니다. 림프절 절제술(mediastinal lymph node dissection)은 병기 설정을 위한 예방적·진단적 목적으로 시행된 것이지, 전이가 확인되어 치료한 것이 아닙니다.
병리학적 관점에서 이 환자의 폐암은
중등도 분화 편평세포암종(moderately differentiated squamous cell carcinoma)입니다. 편평세포암종은 중심성 기관지에서 주로 발생하는 비소세포폐암의 한 아형으로 알려져 있으나, 이 환자처럼 말초 결절로 발견되는 경우도 있습니다. 근거 자료
[1]의 증례에서도 폐 증상 없이 대퇴부 연조직 종괴로 먼저 발현된 편평세포암종이 PET-CT를 통해 우상엽의 원발 병소로 확인된 사례가 보고되어, 편평세포암종이 비전형적인 임상 양상을 보일 수 있음을 시사합니다. 이 환자 역시 증상이 전혀 없이 검진에서 우연히 발견되었다는 점에서 조기 발견된 폐암의 전형적인 임상 경로를 보여줍니다.
흡연력은 이 환자의 주진단을 뒷받침하는 핵심 위험인자입니다. 사회력에
45 pack-year의 흡연력이 기록되어 있고 현재도 흡연 중인 상태로, 이는 편평세포암종을 포함한 폐암 발생의 강력한 위험 요인입니다. 근거 자료
[2]는 고위험 흡연자를 대상으로 한 폐암 선별검사에서 엽 단위 방사선학적 변화가 폐암 위험과 연관될 수 있음을 보고하여, 흡연에 의한 광범위한 폐 실질 변화(field cancerization)가 발암 과정에 관여함을 시사합니다. 이 환자의 COPD 역시 장기간 흡연에 의한 폐 손상의 결과로 볼 수 있어, 흡연이라는 공통 원인이 COPD와 폐암을 함께 유발한 맥락으로 이해할 수 있습니다.
수술 측면에서는
흉강경하 우상엽 절제술(VATS right upper lobectomy)이 표준적 치료로 시행되었습니다. 근거 자료
[3]은 우상엽 절제술이 폐암에서 가장 빈번하게 시행되는 엽절제술이며, 수술 후 잔여 폐의 기하학적 재배치와 기능적 회복이 환자마다 다르게 나타날 수 있음을 보고합니다. 이 환자에서 발생한 지속적 공기누출 역시 우상엽 절제술 후 발생할 수 있는 합병증의 하나로, 잔여 폐의 재팽창과 흉막 유착 과정이 지연되면서 나타난 것으로 이해할 수 있습니다. 다만 이 합병증은 수술 자체의 적응증이었던 폐암이라는 주진단을 대체하지 않습니다.
마지막으로 병기 설정의 관점에서 보면, 이 환자는 종양 크기
2.8 cm에 림프절 전이가 없고 원격 전이도 없어 병리학적 병기
pT1cN0M0에 해당할 가능성이 높습니다. 절제연이 음성이고 림프절 전이가 없다는 점은 근치적 절제가 이루어졌음을 의미하며, 이는 퇴원 요약의 퇴원형태가 '호전'으로 기록된 것과 일치합니다. 주진단 선정 시에는 이처럼 입원의 주된 목적, 시행된 주된 치료, 병리학적 확진 결과를 종합적으로 고려해야 하며, 기저질환이나 수술 후 합병증을 주진단으로 오인하지 않도록 주의해야 합니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
A Solitary Soft Tissue Mass in the Thigh as the First Manifestation of Occult Lung Squamous Cell Carcinoma: A Case Report.케이스리포트Gao J, Zhang M, Li Y. (2026) · DOI: 10.1002/rcr2.70713
- [2]
Lobar-level radiomic clustering reveals background lung changes associated with lung cancer risk: a new perspective for early screening.일반논문Wang Y, Zhu C, Lu Z, Zhou X, Lin C, Li Y, Shi L, Wu L, Ma H, Zhu M, Chen J, Lv J, Zhu L, Du L, Ji C, Ren H, Wang E, Shi L. (2026) · DOI: 10.1186/s13244-026-02328-y
- [3]
Postoperative lung geometric repositioning after right upper lobectomy: the role of thoracic morphology configuration.일반논문Kamimura G, Takumi K, Aoki M, Imamura S, Nonaka Y, Umehara T, Takeda A, Maeda K, Nagata T, Ueda K. (2026) · DOI: 10.21037/qims-2026-1-0218