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문제

이 환자의 만성폐쇄성폐질환에 대한 부호 부여로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○대학교병원 · 등록번호 27-0112 · 남 / 69세 · 흉부외과
퇴원요약
입원일2027-06-02
퇴원일2027-06-15 (재원 14일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Lung cancer
기타진단Chronic obstructive pulmonary disease, moderate / Prolonged air leak / Type 2 diabetes mellitus
수술명Video-assisted thoracoscopic right upper lobectomy (2027-06-04)

입원기록
주호소건강검진에서 발견된 폐 결절
현병력증상 없이 건강검진 흉부 CT에서 우상엽 결절 확인되어 의뢰됨. 객혈·체중감소 없음
과거력COPD 6년(흡입제 사용), Type 2 DM 10년
사회력흡연 45 pack-year(현재 흡연 중), 음주 없음

검사기록
흉부 CT (6/02)우상엽에 2.8 cm 분엽상 결절. 종격동 림프절 종대 없음. 원격전이 소견 없음
PET-CT (6/03)우상엽 결절에 FDG 섭취 증가. 타 부위 이상 섭취 없음
폐기능검사FEV1 62% predicted, FEV1/FVC 0.58
기관지내시경 (6/03)기관지 내강 병변 없음. 세척액 세포검사 음성

수술기록 (6/04)
수술명Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS), right upper lobectomy with mediastinal lymph node dissection
접근 방법흉강경(개흉 전환 없음)
수술 중 소견우상엽 2.8 cm 종괴. 흉막 침범 없음. 흉벽 유착 없음

병리검사 결과지 (6/09)
육안소견우상엽 2.8 × 2.4 cm 회백색 종괴
조직학적 진단Squamous cell carcinoma, moderately differentiated
절제연기관지 절제연 음성
림프절총 18개 절제, 전이 없음

경과기록
6/04VATS 우상엽절제술 시행. 흉관 유치
6/07지속적 공기누출 확인 → 흉관 유지 연장
6/11공기누출 소실, 흉관 제거
6/15퇴원

투약기록
기타 투약Tiotropium 흡입, Metformin, 진통제
해설
만성폐쇄성폐질환에는 경도·중등도·중증을 표기하기 위한 5단위 세분류가 있다. 주진단란에 moderate가 명시되어 있고 폐기능검사가 이를 뒷받침하므로 중등도로 분류한다.
같은 주제 다음 문제폐 결절로 입원한 이 환자의 주된병태로 선정하여야 할 것은?

심화 해설

보건행정과 의료관계법규 영역에서 진단명의 부호 부여는 단순히 질병의 이름을 옮겨 적는 작업이 아니라, 의무기록에 담긴 임상적 사실관계를 정확히 반영하여 분류 체계에 맞게 코드를 선정하는 과정입니다. 이 환자의 경우 주진단은 Lung cancer이지만, 기타진단으로 기재된 만성폐쐐성폐질환(COPD)에 대한 부호를 결정하는 것이 문제의 핵심입니다.

COPD의 중증도 분류는 치료 계획과 예후 평가의 기준이 되므로, 폐기능검사 결과를 바탕으로 한 객관적인 단계 구분이 필요합니다. 제시된 폐기능검사에서 FEV1 62% predicted, FEV1/FVC 0.58로 확인됩니다. FEV1/FVC 비가 0.70 미만이므로 기류 제한(airflow limitation)이 확정되어 COPD 진단 기준에 부합합니다. 이때 중증도는 기류 제한의 정도를 반영하는 FEV1(% predicted) 수치를 기준으로 분류하는데, GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 체계에서는 FEV1이 50% 이상 80% 미만인 경우를 중등도(moderate) 단계로 분류합니다 [2][3].

의무기록의 기타진단란에 'moderate'라고 기재된 것은 이러한 폐기능검사 결과와 일치하는 임상적 판단입니다. 따라서 COPD에 대한 부호를 부여할 때는 단순히 병태의 존재만을 표기하는 데 그치지 않고, 중증도 분류 체계에 따라 세분화된 코드를 선택해야 합니다. 보기 1번과 5번처럼 중증도를 표기하지 않거나 부호를 부여하지 않는 것은 의무기록에 명시된 중등도 정보를 누락시키는 것이며, 보기 2번처럼 COPD를 주진단으로 재선정하는 것은 폐암에 대한 수술적 치료가 주된 입원 사유였던 이번 사례의 맥락에 맞지 않습니다. 또한 급성 악화(acute exacerbation)를 시사하는 호흡곤란 악화나 입원 필요성 증가와 같은 기록은 확인되지 않으므로 보기 3번도 적절하지 않습니다 .

결론적으로, 이 환자의 COPD는 폐기능검사상 FEV1 62% predicted에 해당하므로 중증도 분류 체계에 따라 중등도(moderate) 단계로 분류하여 해당 세분화 부호를 부여하는 것이 옳습니다 [2][3].
참고 문헌 (논문 출처)
  • [2]
    Clinically aligned COPD severity prediction using ordinal neural networks.일반논문Yata VK, Vinod H, Indracanti M, Chitta S, Kolliputi N. (2026) · DOI: 10.3389/fmed.2026.1801396
  • [3]
    Identification of abnormal expression profile of peripheral blood miRNA and its diagnostic value in grading the severity of COPD.일반논문Zhang X, Gong X, Zhang L. (2026) · DOI: 10.5507/bp.2026.011

임상 시나리오

COPD 중증도 분류와 부호화FEV1 기반 GOLD 단계 적용

기류 제한 확정은 FEV1/FVC 비가 0.70 미만일 때 성립한다. 본 환자는 0.58로 COPD 진단 기준을 충족한다.

중증도는 FEV1(% predicted)을 기준으로 분류한다. 50% 이상 80% 미만이면 중등도(moderate)에 해당하며, 본 환자는 62%이므로 중등도로 부호화한다.

주의

급성 악화(acute exacerbation)는 호흡곤란 악화, 객담 증가, 입원 필요성 등의 임상 기록이 있을 때만 별도 분류한다. 본 사례에서는 해당 기록이 없으므로 안정형 중등도로 부여한다.

핵심 개념

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