Closed fracture of shaft of femur, Rt / Multiple fracture of ribs, Lt / Concussion / Contusion of forearm, Lt
수술명
Open reduction and internal fixation (ORIF) with intramedullary nailing, Rt femur (2026-04-03)
응급실기록 (4/02)
사고 개요
오토바이 운전 중 승용차와 충돌하여 도로에 넘어짐. 배달 업무 중 발생. 헬멧 착용
활력징후
BP 100/60 mmHg, PR 108/min, RR 22/min, BT 36.4℃
의식상태
Drowsy → 30분 후 alert. 사고 당시 순간적 의식소실 있었음
초기 진단
R/O multiple injuries
검사기록
뇌 CT (4/02)
두개내 출혈 없음. 두개골 골절 없음
우측 대퇴골 X-ray (4/02)
Transverse fracture, midshaft of right femur. Closed
흉부 CT (4/02)
Fracture of left 5th, 6th, 7th ribs. 기흉·혈흉 없음
좌측 전완 X-ray
골절 없음. 연부조직 종창만 관찰
수술기록 (4/03)
수술명
ORIF with intramedullary nailing, right femur shaft
접근 방법
개방
수술 중 소견
Transverse fracture, midshaft. 해부학적 정복 달성
경과기록
4/02
응급실 도착. Concussion으로 신경학적 관찰 시작
4/03
Femur ORIF 시행
4/05
의식 명료 유지, 두통 호전. 신경학적 후유증 없음
4/10
Rib fracture 통증 조절 중. 흉부 물리치료 시행
4/15
부분 체중부하 시작
4/21
퇴원, 외래 추적 예정
투약기록
진통제
Tramadol, Acetaminophen
기타 투약
Cefazolin (수술 전후 예방적 투여)
1MB1
2MB2
3MB3
4MB4✓ 정답
5MB5
해설
MB4는 주된병태가 일반적·모호한 용어로 기술되어 있고 그 병태의 발생 부위나 특성에 대한 정확한 정보가 다른 곳에 기록되어 있으면 후자를 주된병태로 재선정하는 원칙이다. "Multiple injuries"는 모호한 용어이고 X-ray·CT·수술기록에 부위와 형태가 구체적으로 있다.
실기 차트 판독 가이드 — 손상·중독1. 다발성 손상의 갈림길: 각 손상의 성질이 충분히 기록되어 있으면 각각 따로 분류하고 가장 중한 손상을 주된병태로 한다. 다발성 손상 항목(T00–T07)은 개별 손상의 기록이 불충분하거나 집계 목적일 때만 쓴다. 이 차트는 부위·형태가 모두 명시되어 있다.
2. 퇴원요약을 그대로 믿지 않는다: 주진단란에 Multiple injuries라고만 적혀 있어도, 본문에 부위별 손상이 상세히 기록되어 있으면 MB4(구체적 정보)를 적용하여 재선정한다.
3. 외인 부호는 반드시, 그러나 부가로: 손상·중독에는 외인 부호를 부가한다. 그러나 외인 부호는 단독으로 주된병태가 될 수 없다. 손상의 성질을 나타내는 제ⅩⅨ장 코드가 주된병태다.
4. 외인 부호가 담는 3가지: 어떻게(기전) · 어디에서(발생장소) · 무엇을 하다가(활동). 이 차트는 오토바이 탑승 중 승용차와 충돌(V23.-), 도로, 배달 업무까지 모두 기록되어 있다.
5. 뇌진탕 처리: 사고 당시 순간적 의식소실이 있었고 신경학적 관찰이 이루어졌으므로 기타병태로 부여한다(S06.0). 후유증 없이 회복되었으므로 후유증(T90–T98) 코드는 쓰지 않는다.
6. 급성기에 후유증 코드는 없다: 후유증 코드는 원인 병태가 이미 종료된 뒤 남은 상태에 쓴다. 이번 입원은 손상의 급성기 치료이므로 해당되지 않는다.