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문제

제시된 의무기록에서 이 환자의 주된병태 선정으로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○대학교병원 · 등록번호 26-0455 · 남 / 24세 · 정형외과
퇴원요약
입원일2026-04-02 (응급실 경유)
퇴원일2026-04-21 (재원 20일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Multiple injuries
기타진단Closed fracture of shaft of femur, Rt / Multiple fracture of ribs, Lt / Concussion / Contusion of forearm, Lt
수술명Open reduction and internal fixation (ORIF) with intramedullary nailing, Rt femur (2026-04-03)

응급실기록 (4/02)
사고 개요오토바이 운전 중 승용차와 충돌하여 도로에 넘어짐. 배달 업무 중 발생. 헬멧 착용
활력징후BP 100/60 mmHg, PR 108/min, RR 22/min, BT 36.4℃
의식상태Drowsy → 30분 후 alert. 사고 당시 순간적 의식소실 있었음
초기 진단R/O multiple injuries

검사기록
뇌 CT (4/02)두개내 출혈 없음. 두개골 골절 없음
우측 대퇴골 X-ray (4/02)Transverse fracture, midshaft of right femur. Closed
흉부 CT (4/02)Fracture of left 5th, 6th, 7th ribs. 기흉·혈흉 없음
좌측 전완 X-ray골절 없음. 연부조직 종창만 관찰

수술기록 (4/03)
수술명ORIF with intramedullary nailing, right femur shaft
접근 방법개방
수술 중 소견Transverse fracture, midshaft. 해부학적 정복 달성

경과기록
4/02응급실 도착. Concussion으로 신경학적 관찰 시작
4/03Femur ORIF 시행
4/05의식 명료 유지, 두통 호전. 신경학적 후유증 없음
4/10Rib fracture 통증 조절 중. 흉부 물리치료 시행
4/15부분 체중부하 시작
4/21퇴원, 외래 추적 예정

투약기록
진통제Tramadol, Acetaminophen
기타 투약Cefazolin (수술 전후 예방적 투여)
해설
각 손상의 성질에 대한 기록이 충분하면 각 손상을 따로 분류하고 가장 중한 손상을 주된병태로 삼는다. 이 차트는 부위와 골절 형태가 X-ray와 수술기록로 모두 명시되어 있고, 내고정술이 시행된 우측 대퇴골 몸통의 골절이 자원 소모가 가장 크다. 다발성 손상 항목은 개별 손상의 기록이 불충분하거나 하나로 묶어 집계하는 것이 편리할 때 사용한다.
같은 주제 다음 문제제시된 의무기록에서 이 환자의 주된병태로 선정하여야 할 것은?

심화 해설

주된병태(principal diagnosis) 선정은 퇴원요약지에 기재된 진단명의 나열 순서가 아니라, 입원 기간 중 조사·치료가 이루어진 핵심 상태와 자원 소모의 주된 원인을 따져 결정합니다. 이 환자는 오토바이 사고로 다발성 손상이 발생했지만, 입원 기간의 중심이 된 처치는 우측 대퇴골 몸통 골절에 대한 관혈적 정복 및 골수강 내 금속정 고정술(ORIF with intramedullary nailing)이었습니다. 뇌진탕은 신경학적 관찰만으로 호전되었고, 늑골 골절은 통증 조절과 흉부 물리치료로 보존적 관리가 이루어졌으며, 좌측 전완은 골절 없이 연부조직 종창만 확인되었습니다. 따라서 입원 자원의 대부분이 투입된 우측 대퇴골 몸통의 골절을 주된병태로 보는 것이 타당합니다.

다발성 손상(T00-T07) 항목은 여러 신체 부위에 중증 손상이 동시에 존재하여 어느 하나를 주된병태로 가리기 어려울 때 적용하는 분류입니다. 이 환자는 의식이 명료하게 회복되었고 두개내 출혈이나 기흉·혈흉 같은 생명을 위협하는 동반 손상이 없었으며, 수술적 처치가 대퇴골에 집중되었으므로 다발성 손상으로 묶어 주된병태를 삼기보다는 개별 손상 중 가장 중증인 대퇴골 골절을 주된병태로 선정하는 것이 적절합니다. 외인 부호는 손상의 발생 원인과 장소를 나타내는 추가 분류로, 주된병태를 대신할 수 없습니다.

대퇴골 몸통 골절은 고에너지 손상에서 흔히 발생하며, 성인에서는 골수강 내 금속정 고정술이 표준적인 수술 방법으로 사용됩니다. 근거 자료에서도 대퇴골 간부 골절의 골수강 내 금속정 고정 후 합병증과 유합 결과를 분석한 연구들이 확인되는데, 이는 대퇴골 몸통 골절이 외상 환자에서 입원 치료와 수술 자원의 핵심을 차지하는 주요 손상임을 뒷받침합니다 [1][2]. 수술실 간호사의 다발성·복합 외상 관리 경험을 다룬 질적 연구 역시 중증 외상 환자에서 수술적 처치가 치료의 중심축이 된다는 점을 보여줍니다 [4]. 이 환자에서도 수술 기록과 경과 기록을 통해 대퇴골 골절에 대한 수술적 고정과 이후 체중부하 재활이 입원 기간의 주된 흐름을 형성했음을 알 수 있습니다.
참고 문헌 (논문 출처)
  • [1]
    Complications after intramedullary nailing of diaphyseal femur fractures in a level I trauma center in Finland.일반논문Lähdesmäki M, Ylitalo AAJ, Liukkonen R, Karjalainen L, Suominen V, Mattila VM, Repo JP. (2026) · DOI: 10.1097/oi9.0000000000000460
  • [2]
    Area-to-Length Ratio: a significant predictor of nonunion following intramedullary nailing of comminuted femoral shaft fractures.일반논문Shi Y, Jiang W, Wang A, Hua X. (2026) · DOI: 10.3389/fsurg.2026.1732494
  • [4]
    Operating room nurses' lived experiences in the management of critical multiple and combined trauma: a qualitative study.일반논문Zhang X, Li S, Gong W, Lu F, Li P, Yin J, Li Y, Wang Z, Wang Y. (2026) · DOI: 10.3389/fmed.2026.1858690

임상 시나리오

주된병태 선정 실무 가이드다발성 손상 환자에서 퇴원요약 진단 순서에 흔들리지 않는 기준

주된병태는 퇴원요약지의 진단명 나열 순서가 아니라 입원 기간 중 조사·치료가 집중된 핵심 상태와 자원 소모의 주된 원인을 기준으로 선정한다.

다발성 손상 환자에서 생명을 위협하는 동반 손상이 없고 특정 손상에 수술적 처치가 집중되었다면, T00-T07 다발성 손상으로 묶기보다 가장 중증인 개별 손상을 주된병태로 선정한다.

이 환자는 우측 대퇴골 몸통 골절에 대해 ORIF with intramedullary nailing을 시행했고, 뇌진탕은 신경학적 관찰만으로 호전되었으며 늑골 골절은 보존적 관리에 그쳤다. 따라서 우측 대퇴골 몸통의 골절이 주된병태가 된다.

주의

외인 부호는 손상의 발생 원인과 장소를 나타내는 추가 분류일 뿐 주된병태를 대신할 수 없다. 퇴원요약의 주진단 기재만으로 주된병태를 확정하지 말고 수술기록, 경과기록, 검사기록을 함께 검토해야 한다.

핵심 개념

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