45세 여성 환자가 하악 우측 제1대구치의 깊은 우식으로 인해 심한 자발통을 호소하며 내원하였다. 냉자극 검사에서 통증이 오래 지속되었고, 방사선 사진상 우식이 치수강에 근접해 있다. 다음 중 가장 우선적으로 시행해야 할 치료는?

자발통과 냉자극에 대한 지속적인 통증은 비가역성 치수염의 전형적인 증상이다. 우식이 치수강에 근접했고 치수가 이미 비가역적으로 손상되었으므로, 치수를 보존하는 복조술보다는 발수 및 근관 치료가 우선적인 치료법이다.

문제 분석: 증상과 검사 결과를 통한 치수 상태 평가

45세 여성 환자가 호소하는 ‘하악 우측 제1대구치의 깊은 우식으로 인한 심한 자발통’과 ‘냉자극 검사에서 통증이 오래 지속’되는 소견은 치수염(pulpitis)의 전형적인 임상 증상입니다. 특히 자발통(spontaneous pain)과 지속적인 냉자극 통증(lingering pain)은 치수염이 가역적(reversible) 단계를 넘어 비가역적(irreversible) 상태로 진행되었음을 강력하게 시사합니다. 방사선 사진에서 우식이 치수강(pulp chamber)에 근접해 있다는 소견은 세균과 그 독소가 이미 치수 조직에 깊숙이 침투하여 광범위한 염증 반응을 일으켰을 가능성이 높다는 것을 의미합니다. 이러한 임상 및 방사선학적 소견을 종합하면, 환자의 치수는 더 이상 보존적 방법으로 회복되기 어려운 증상이 있는 비가역성 치수염(symptomatic irreversible pulpitis, SIP) 상태로 진단할 수 있습니다.

보기별 치료법의 적응증 검토

1. 직접 치수 복조술(direct pulp capping): 우식 제거 과정에서 우발적으로 건강한 치수가 핀포인트 크기로 노출되었을 때, 노출된 부위를 생체친화적 재료로 덮어 치유를 유도하는 술식입니다. 이는 치수가 건강하거나 가역성 치수염 상태일 때만 적용 가능합니다. 이미 비가역성 치수염으로 진행된 본 증례에서는 치수 전체에 염증이 파급되어 있어 성공 가능성이 극히 낮습니다.
2. 간접 치수 복조술(indirect pulp capping): 우식을 완전히 제거하지 않고 치수 근처의 일부 우식 상아질을 남겨둔 채 그 위를 수복재로 밀봉하는 방법입니다. 치수 노출이 없는 깊은 우식 병소에서 치수의 생활력을 보존하기 위해 시도하지만, 이미 비가역성 치수염의 임상 증상이 명확한 경우에는 적응증이 되지 않습니다.
3. 치수 절단술(pulpotomy): 치수강 내의 감염된 관상부 치수(coronal pulp)를 제거하고 건강한 근관부 치수(radicular pulp)의 생활력을 보존하는 술식입니다. 전통적으로 미성숙 영구치의 치근 형성을 유도하기 위해 시행되어 왔으나, 최근 연구에 따르면 성숙 영구치의 비가역성 치수염에서도 근관 치료의 대안으로 고려될 수 있습니다. 제시된 근거 자료^[1]는 증상이 있는 비가역성 치수염(SIP)을 가진 성숙 영구 대구치에서 TheraCal LC와 MTA를 사용한 완전 치수 절단술(full pulpotomy)의 성공률을 평가한 무작위 임상시험(RCT)입니다. 이 연구는 치수 절단술이 비가역성 치수염에서도 하나의 치료 옵션이 될 수 있음을 보여주지만, 이는 여전히 생활치 치료(vital pulp therapy)의 범주에 속하며, 광범위한 치수 괴사가 의심되거나 근관부 치수의 상태를 육안으로 확인하기 어려운 경우 예후가 불확실합니다. 따라서 비가역성 치수염의 가장 확실하고 표준적인 치료법은 아닙니다.
4. 발수 및 근관 치료(pulpectomy and root canal treatment): 치수강과 근관 내의 모든 치수 조직을 완전히 제거하고, 근관계를 성형, 세척, 소독한 후 밀폐 충전하는 술식입니다. 이 방법은 비가역성 치수염으로 인해 더 이상 보존이 불가능하다고 판단된 치수를 완전히 제거함으로써 통증의 원인을 근본적으로 해결하고 감염의 진행을 차단합니다. 따라서 증상이 있는 비가역성 치수염으로 진단된 성숙 영구치에서 가장 우선적으로 선택되는 표준 치료법입니다.
5. 즉시 발치(immediate extraction): 근관 치료를 통해서도 치아를 보존할 수 없을 정도로 치관부 파절이 심하거나, 치주 질환이 중증인 경우, 근관 치료가 불가능한 해부학적 구조를 가진 경우 등에 최종적으로 고려하는 방법입니다. 본 증례는 근관 치료를 통해 충분히 보존 가능한 상태이므로 우선적인 선택이 될 수 없습니다.

근거 자료를 통한 심화 해석

제시된 근거 자료^[1]는 비가역성 치수염이 있는 성숙 영구치에서도 치수 절단술이 근관 치료의 대안으로 연구되고 있음을 보여줍니다. 연구의 핵심은 “치수 생활력 보존이 치아의 장기 생존에 중요”하다는 점을 강조하며, 비가역성 치수염에서도 감염된 관상부 치수만 제거하고 건강한 근관부 치수를 보존하는 완전 치수 절단술(full pulpotomy)의 임상적, 방사선학적 성공률을 평가했다는 것입니다. 이는 치수 절단술의 적응증이 기존의 미성숙 영구치를 넘어 확장될 가능성을 시사합니다.

그러나 이 연구 결과를 본 증례에 바로 적용하기에는 주의가 필요합니다. 치수 절단술의 성공은 근관부 치수가 염증 없이 건강하게 남아있다는 전제가 필수적입니다. 문제에서 제시된 ‘심한 자발통’과 ‘냉자극에 대한 지속적인 통증’은 치수염이 이미 근관부까지 광범위하게 진행되었을 가능성을 배제할 수 없습니다. 이러한 불확실성 속에서 생활치 치료를 시도하는 것보다, 치수 전체를 제거하여 통증을 확실히 해결하고 재감염의 경로를 원천 차단하는 발수 및 근관 치료가 예지성 있는 표준 치료법으로 우선됩니다. 근거 자료^[1]는 치수 절단술의 가능성을 탐색한 연구일 뿐, 비가역성 치수염의 일차적 표준 치료가 근관 치료라는 기존의 원칙을 뒤집는 것은 아닙니다. 따라서 가장 우선적으로 시행해야 할 치료는 발수 및 근관 치료입니다.