의료법상 의료인이 진료기록부에 반드시 기재해야 하는 사항이 아닌 것은?

의료법 제22조에 따라 진료기록부에는 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용, 진료 일시, 처방 약제의 용법·용량 등 진료에 관한 사항을 기재해야 한다. 환자의 직업 및 학력은 필수 기재 사항이 아니다.

의료법에서 정한 진료기록부 기재 사항은 환자의 건강 상태와 제공된 의료 서비스의 본질을 파악하기 위한 핵심 정보들로 구성됩니다. 이는 단순한 행정 절차가 아니라, 환자 안전과 연속성 있는 진료를 보장하기 위한 법적 장치입니다.

진료기록부 기재 의무의 핵심 원리
의료법 제22조(진료기록부 등)에 따르면, 의료인은 진료기록부를 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용, 진료 일시 등 의료 행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 합니다. 여기서 핵심은 기록의 목적이 의료 행위의 연속성과 적정성 평가에 있다는 점입니다. 진료기록부는 의료진이 환자의 상태 변화를 추적하고, 적절한 치료를 계획하며, 다른 의료진에게 정보를 전달하는 인지적 도구(cognitive tool)로서 기능합니다[2]. 따라서 기록되어야 하는 사항은 환자의 질병과 직접적으로 연관된 정보로 제한됩니다.

보기별 분석
환자의 주된 증상(Chief Complaint)은 진료의 출발점이자 진단의 근거가 되므로 반드시 기재해야 합니다. 처방 약제의 용법 및 용량은 투약 오류를 방지하고 치료 효과를 평가하는 데 필수적인 정보이므로 기재 의무가 있습니다. 진단 및 치료 내용과 진료 일시 역시 의료 행위의 핵심을 구성하는 요소로, 법적으로 기록이 요구되는 사항입니다.

반면, 환자의 직업 및 학력은 사회경제적 정보로, 특정 질환의 위험 요인을 평가하거나 환자 교육 수준을 고려한 설명을 제공하는 등 임상적으로 의미 있는 맥락에서 부가적으로 수집될 수는 있으나, 의료법이 정한 필수 기재 사항은 아닙니다. 진료기록의 일차적 목적은 어디까지나 환자의 건강 문제를 해결하는 데 있으므로, 진단 및 치료와 직접적인 인과관계가 없는 사회적 신상 정보는 필수 기록 대상에서 제외됩니다.참고 문헌 (논문 출처)[2]Re-Centering Clinical Documentation in the Age of AI Scribes: Four Aims of the Patient Chart Note.일반논문Chen CA, Leung TI, Bajra R. (2026) · DOI: 10.2196/95218