질병보험의 사망보장 담보에 대한 설명으로 틀린 것은?

질병사망 보장은 보통약관이 아니라 특별약관으로 운영해야 한다.

핵심 해설 이 문제는 제3보험(Third Party Insurance) 중 질병보험(Disease Insurance)의 사망보장 담보가 상품 구조상 어떤 위험률에 기반하여 어떤 방식으로 설계되어야 하는지를 묻고 있어요. 단순히 '사망을 보장한다'는 공통점 때문에 손해보험사의 생존·사망보험(생명보험) 원칙과 혼동하기 쉬운 함정이 숨어 있어요. 핵심! 질병보험은 원칙적으로 생존 또는 사망을 보장하는 상품이 아닌, 질병(Disease)으로 인한 경제적 손해(입원비, 수술비, 진단비 등)를 보장하는 상품입니다. 따라서 사망을 보장하는 담보는 어디까지나 예외적으로 부가되는 특약이라는 점을 반드시 기억해야 해요. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 손해보험사가 판매하는 제3보험(상해·질병·간병보험)의 본질은 인보험(Human Insurance) 중에서도 정액보험(Fixed Sum Insurance)의 성격을 가지지만, 손해보험사는 생명보험사의 전유물인 '생사혼합보험(Endowment Insurance)'을 주계약으로 설계할 수 없습니다. 질병사망 담보는 질병이라는 특정 위험(Peril)으로 인한 사망만을 보장하는 특별약관(Special Clause / Rider) 형태로만 운영되어야 합니다. 만약 이를 보통약관(일반보통약관)으로 운영할 경우, 해당 상품은 질병의 치료·입원·수술 등과 무관하게 사망이라는 순수한 생명보험적 위험을 주된 보장으로 삼게 되어 손해보험사의 영역을 벗어나게 됩니다. 정답 근거 (Answer Rationale) ②번 '보통약관으로 운영해야 한다'가 틀린 지문입니다. 핵심! 질병사망 담보는 보험업감독규정 및 표준약관상 특별약관(Special Clause)으로만 운영하도록 규정되어 있습니다. 질병보험의 보통약관은 질병의 진단·치료·입원·수술 등으로 인한 생존 시의 경제적 손해를 보장하는 것이 주된 목적이기 때문이에요. ① 보험만기 80세 이하: 맞습니다. 질병사망 특약은 노령층의 역선택(Anti-selection) 및 장수 리스크를 방지하기 위해 만기를 80세 이하로 제한합니다. ③ 보험금액 한도 2억원 이내: 맞습니다. 보장성 상품의 순수 보장 기능 유지와 도덕적 위험(Moral Hazard) 방지를 위해 개인당 가입 한도를 2억원 이내로 설정합니다. ④ 보장성보험 요건: 맞습니다. 해지환급금이 납입보험료를 초과하지 않는 순수 보장성 형태로 설계되어야 합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ①번 선택지는 80세라는 연령 제한을 100세 등으로 혼동하여 틀릴 수 있으나, 질병사망 특약의 만기는 80세 이하가 맞습니다. 혼동 주의! 암 진단비 등 다른 특약은 100세 만기도 가능하므로 구분하세요. ③번 선택지는 2억원이라는 금액을 1억원이나 5천만원 등으로 착각할 수 있으나, 질병사망 한도는 2억원입니다. 혼동 주의! 상해사망은 3억원까지 가능한 점과 대비해 암기하세요. ④번 선택지는 '저축성보험으로도 가능하다'고 생각할 수 있으나, 질병보험은 순수 보장성 상품이 원칙입니다. 특약도 이 원칙을 따라야 합니다. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 핵심! 손해보험사는 생명보험(사망보험, 생존보험, 생사혼합보험)을 주계약으로 판매할 수 없습니다. 다만, 제3보험의 범위 내에서 상해사망, 질병사망, 암사망 등 특정 원인에 의한 사망을 '특별약관' 형태로만 취급할 수 있어요. 이는 보험업법상 손해보험과 생명보험의 영역 구분(제3보험은 양사 모두 취급 가능하나 상품 구조는 구분됨) 원칙에 따른 것입니다. 개념 정리 질병사망 특약의 핵심 요건: 특별약관 운영, 만기 80세 이하, 가입한도 2억원 이내, 순수 보장성 상품 구조. 한눈에 비교!

구분	질병사망 특약	상해사망 특약
운영 형태	특별약관	특별약관
가입 한도	2억원	3억원
보험 만기	80세 이하	80세 이하
보장 위험	질병으로 인한 사망	상해로 인한 사망

암기 팁 '질2상3'으로 암기하세요! 질병사망은 2억, 상해사망은 3억. 질병이 상해보다 더 일상적이고 발생 확률이 높아 한도를 더 낮게 잡았다고 이해하면 기억하기 쉬워요. 시험 빈출 포인트 손해보험 설계사 자격시험 및 손해사정사 시험에서 제3보험의 상품 구조와 관련된 문제는 매회 출제됩니다. 특히 '보통약관 vs 특별약관'을 묻는 문제는 가장 기본적인 함정이므로 반드시 숙지하세요. 기출 변형 주의! 단순히 '틀린 것 고르기'에서 벗어나, "질병사망 담보의 최대 가입 한도는?"과 같은 세부 수치를 묻거나, "다음 중 손해보험사가 보통약관으로 설계 가능한 것은?"이라는 응용 문제로 변형됩니다. 상해/질병/간병보험의 경계를 명확히 알아두세요.

보건의료인 N잡/손해사정 실무 가이드 임상 차트 & 손해사정 시나리오 (Clinical & Claims Scenario) 당신은 종합병원 중환자실(ICU) 경력 5년차 간호사 출신의 프리랜서 손해사정사입니다. 의뢰인 A씨(75세)가 폐렴(Pneumonia, J18.9)으로 입원 치료 중 급성호흡곤란증후군(ARDS, J80)으로 사망했습니다. 유족은 고인이 5년 전 가입한 질병보험의 질병사망 특약을 통해 2억원의 보험금을 청구했어요. 그러나 보험사는 '가입 당시 이미 만성폐쇄성폐질환(COPD, J44.9)으로 지속 치료 중이었음에도 고지하지 않았다'며 고지의무 위반(Duty of Disclosure Violation)을 주장하며 계약 해지를 통보하고 보험금 지급을 거절하려 합니다. 당신은 고인의 지난 5년간 의무기록(Medical Chart)을 정밀 분석하여, COPD가 폐렴 및 ARDS 발병에 기여한 인과관계(Contribution Rate)를 평가해야 합니다. 보건의료인 특화 분석 & 컨설팅 전략 (Medical-Insurance Intervention) 1. 차트 리뷰(Chart Review): 사망진단서상 직접사인(Cause of Death)은 ARDS, 중간선행사인은 폐렴입니다. COPD는 선행사인에 기재되지 않은 기저질환입니다. 그러나 입원기록지(Admission Note)에 '기저질환: COPD(GOLD 3)'로 명시되어 있어요. 핵심! ARDS의 직접적 유발 원인이 폐렴이고, COPD가 폐렴의 감수성을 높였다는 의학적 연관성은 인정되나, 폐렴 자체는 외부 감염원에 의한 급성 질환이므로 COPD와의 인과관계는 50% 미만으로 판단될 여지가 큽니다. 2. 약관 및 판례 적용(Policy Assessment): 약관상 고지의무 위반 시 인과관계가 부존재해야 계약 해지가 불가합니다. COPD가 폐렴 및 ARDS 발병에 일부 기여했다면, 계약 해지는 적법할 수 있습니다. 그러나 질병사망 특약의 보장 범위는 '질병을 직접적인 원인으로 한 사망'이므로, 감염성 질환인 폐렴이 주된 사인이라면 COPD 고지의무 위반과 사망 간의 인과관계가 희석될 수 있어요. 이를 근거로 보험사에 계약 해지 철회 및 감액 지급(Partial Payout) 협상을 시도할 수 있습니다. 3. 컨설팅 전략: "보호자님, COPD 병력 미고지는 분명한 계약 위반입니다. 하지만 아버님의 직접 사인은 급성 감염인 폐렴과 ARDS로, COPD 단독으로 사망에 이르렀다고 보기 어렵습니다. 따라서 계약 해지보다는 기왕증 감액(Pre-existing Condition Reduction)을 적용한 보험금 지급이 타당하다고 주장할 근거가 충분합니다." 분쟁 예방 및 고객 상담 주의사항 (Risk Management) 보건의료인 출신이라면 사망진단서의 사인 구조(Cause of Death Chain)를 정확히 이해하는 것이 큰 강점입니다. 직접사인, 중간선행사인, 선행사인의 의학적 연결고리를 분석해 '질병사망' 특약의 지급 사유 충족 여부와 고지의무 위반의 인과관계를 종합적으로 판단하세요. 특히 만성 기저질환과 급성 감염성 질환의 상호작용을 평가하는 능력은 손해사정 실무에서 매우 높은 가치를 지닙니다. 실무 상담 프로토콜 질병사망 청구 건 심사 시 체크리스트: ① 사망진단서상 모든 사인(직접, 중간, 선행) 확인 ② 주계약/특약 약관상 '질병'의 정의 및 면책사항(면책기간 등) 충족 여부 ③ 보험가입 시점의 고지의무 대상 질환과 사망 원인 간의 인과관계 평가 ④ 의무기록상 만성질환의 이환 기간 및 치료 지속성 확인. 선배 전문가의 한마디 "질병사망 특약 한도가 2억원인 이유를 의학적·보험수리적으로 설명할 수 있다면, 당신은 이미 단순 설계사를 넘어선 전문가입니다. 보건의료인은 환자의 기저질환과 급성 악화 요인을 구분해 내는 임상적 통찰력을 갖추고 있어, 고지의무 분쟁에서 정확한 인과관계 분석을 통해 의뢰인의 정당한 권리를 구제할 수 있는 최고의 적임자입니다. 이 능력이 곧 N잡 시장에서의 독보적인 경쟁력이 됩니다."