핵심 해설
이 문제는
제3보험(Third Party Insurance) 중
질병사망 보장의 상품 구조 및 판매 규제를 묻고 있어요. 손해보험사가 질병사망을 단독으로 판매할 수 있는지, 그리고 상품 설계 시 지켜야 할 핵심 요건(만기, 한도, 환급금)을 정확히 이해하는 것이 중요합니다.
핵심 개념 분석 (Key Concept)
질병사망 보험은 피보험자가 질병으로 사망했을 때 보험금을 지급하는 상품입니다. 하지만 손해보험업계에서 이 상품은
핵심! 생명보험사와의 영역 조정 및 보험료 적립금(준비금) 문제로 인해 단독 주계약(기본계약) 판매가 원칙적으로 금지되어 있어요. 대신, 상해보험 등 다른 주계약에 부가되는
특약(Rider) 형태로만 판매할 수 있으며, 그 조건도 엄격히 제한됩니다. 문제는 바로 이 특약 판매 시 적용되는 규제 사항을 정확히 알고 있는지 테스트하는 거예요.
정답 근거 (Answer Rationale)
핵심! 정답은
3번 '만기시 지급하는 환급금이 납입보험료 합계액의 범위 내여야 한다'입니다. 손해보험사가 판매하는 질병사망 특약은
저축성 보험료를 과도하게 책정할 수 없도록 규제해요. 만약 만기까지 생존 시 지급하는
만기환급금(Maturity Refund)이 고객이 낸 보험료 총합보다 크다면, 이는 사실상 저축 기능이 강화된 생명보험 상품과 다름없어져 손해보험의 본질(실손 보상)을 벗어나게 됩니다. 따라서 환급금 한도를 납입보험료 합계액 이내로 제한하여 과도한 저축성 경쟁을 막고 있는 것이 핵심 규제입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
① '보험만기는 70세 이하이다'는 틀렸습니다. 질병사망 특약의 보험만기는
80세 이하로 설정할 수 있습니다. 70세는 더 짧은 만기이므로 적합하지 않아요.
② '보험금액의 한도는 개인당 5억원이다'도 틀렸습니다. 손해보험사의 질병사망 특약 가입 한도는 개인당
2억원 이내로 제한됩니다. 5억원은 과도한 금액으로, 보험금을 노린 도덕적 해이(Moral Hazard)를 방지하고 생명보험사와의 과도한 경쟁을 막기 위한 규제치입니다.
④ '정액보상 및 실손보상 모두 가능하다' 역시 오답입니다. 질병사망 보장은 사망이라는 결과에 대해 미리 약정한 금액을 지급하는
정액보상(Fixed Benefit) 방식만 가능합니다. 입원비나 수술비처럼 실제 발생한 손해를 보상하는
실손보상(Indemnity) 방식은 사망 보장에는 적용할 수 없는 개념입니다.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
손해보험사의 제3보험 상품 규제는 금융당국의 '보험업 감독규정'에 근거합니다. 질병사망 특약 외에도 상해사망, 재해사망 특약 등도 유사한 한도 규제를 받을 수 있으니, 각 담보별 가입 한도(상해사망 2억원 등)와 만기(상해 75세 이하 등)를 함께 비교 암기하는 것이 좋습니다.
개념 정리
| 구분 | 기준 | 비고 |
|---|
| 판매 형태 | 주계약 불가, 특약(Rider) 형태로만 가능 | 예: 상해보험에 질병사망 특약 부가 |
| 보험 만기 | 80세 이하 | 가입 시점 기준이 아닌 보험기간 만료 시 나이 |
| 보험금 한도 | 개인당 2억원 이내 | 타사 가입 금액 포함 전사 합산 기준 |
| 만기환급금 | 납입보험료 합계액 이내 | 저축성 방지, 순수 보장성 유지 목적 |
| 보상 방식 | 정액보상만 가능 | 실손보상 방식 적용 불가 |
한눈에 비교!
| 항목 | 질병사망 특약 (손해보험) | 상해사망 특약 (손해보험) | 생명보험 사망 (생명보험) |
|---|
| 보장 원인 | 질병(Disease) | 상해(Injury) | 질병 또는 상해 |
| 주계약 가능 여부 | 불가 (특약만) | 불가 (특약만) | 가능 (주계약) |
| 최대 가입 한도 | 2억원 | 2억원 | 한도 없음 (심사 기준 별도) |
| 만기 | 80세 이하 | 75세 이하 | 종신(Whole Life) 가능 |
| 저축성 | 제한적 (순수보장성) | 제한적 (순수보장성) | 가능 (저축성, 연금 전환 등) |
의학-약관 포인트
보건의료인으로서 질병사망 특약을 다룰 때 중요한 점은,
사망진단서(Death Certificate)상의 사망 원인 분류입니다. 약관상 '질병'으로 인한 사망은
한국표준질병·사인분류(KCD) 코드상 A00-R99 범위의 질병이 원인이 되어야 합니다. 만약 교통사고 등 외인(V01-Y98)에 의한 사망이라면 상해사망 특약에서 보상되며, 질병과 상해가 경합한 경우(예: 뇌졸중으로 운전 중 사고)에는
주된 사망 원인(Primary Cause of Death)을 감별하는 의학적 판단이 분쟁의 핵심이 됩니다.
암기 팁
질병사망 특약의 숫자를 외워보세요!
"질병은 팔순(80세)까지 2억으로" — 만기 80세, 한도 2억원.
환급금은
"낸 돈보다 더 받을 순 없다" — 만기환급금은 납입보험료 합계액 이내.
시험 빈출 포인트
손해보험 설계사 및 손해사정사 시험에서 제3보험 상품 규제는 매회 1~2문항씩 꾸준히 출제되는
핵심! 빈출 영역입니다. 특히 질병/상해/재해 사망 각각의 만기와 한도를 바꿔서 출제하거나, 정액/실손 보상 가능 여부를 섞어서 오답을 유도하므로 표로 정리하여 정확히 구분해야 합니다.
기출 변형 주의!
단순히 숫자만 묻는 암기형 문제에서 벗어나, "최근 가입한 상해보험에 질병사망 특약을 3억원으로 가입한 설계사 A씨의 행위가 적절한지"와 같은
불완전판매(Incomplete Sales) 사례형으로 변형될 수 있습니다. 이 경우 한도 초과 계약의 효력 및 보험사의 환급 의무까지 확장해서 학습해야 합니다.