컨텐츠 내용을 수정할 수 있습니다
질병보험은 피보험자에게 질병이 발생하여 진단·입원·수술·장해 또는 사망 등의 보험사고가 발생했을 때 약관에서 정한 보험금을 지급하는 보험이에요.
질병은 일반적으로 신체 내부의 원인으로 건강상태에 이상이 발생한 것을 말해요.
보험금 지급 여부는 일상적인 질병 명칭이 아니라 약관과 한국표준질병·사인분류에 따라 판단해요.
| 구분 | 질병 | 상해 |
|---|---|---|
| 주요 원인 | 신체 내부의 원인 | 우연하고 급격한 외래의 사고 |
| 진행형태 | 서서히 진행될 수 있어요. | 일반적으로 갑작스럽게 발생해요. |
| 판단기준 | 의학적 진단과 질병분류 | 우연성·급격성·외래성 |
| 예시 | 암·뇌혈관질환·당뇨병 | 추락·충돌·화상·골절 |
하나의 증상에 외부사고와 기존 질병이 함께 영향을 줄 수 있어요.
이 경우에는 다음 사항을 확인해야 해요.
질병보험은 한국표준질병·사인분류의 질병코드를 기준으로 보장대상을 정하는 경우가 많아요.
같은 질병명이라도 세부 질병코드에 따라 일반암, 유사암, 소액암 또는 보장대상이 아닌 질환으로 구분될 수 있어요.
보험기간 중 한국표준질병·사인분류가 개정될 수 있어요.
어느 시점의 분류기준을 적용하는지는 약관에서 정한 진단시점, 계약체결시점과 질병분류 적용조항을 확인해야 해요.
진단비는 피보험자가 약관에서 정한 특정 질병으로 진단확정되었을 때 약정한 금액을 지급하는 정액형 보험금이에요.
실제 치료비를 얼마 지출했는지와 관계없이 약관상 진단확정 요건을 충족하면 지급할 수 있어요.
질병진단비는 단순히 진단서에 질병명이 적혀 있다는 이유만으로 지급되는 것은 아니에요.
암, 뇌혈관질환, 심장질환 등은 각각 진단확정 방법이 다를 수 있어요.
약관에서 조직검사로 확정하도록 정했다면 원칙적으로 그 검사결과가 필요해요. 다만 조직검사를 시행할 수 없는 사정이 있으면 약관에서 인정하는 다른 검사자료를 사용할 수 있어요.
많은 질병진단비는 해당 질병으로 최초 1회 진단확정되었을 때 지급하고 담보가 소멸하는 구조예요.
반면 재진단암, 계속받는 진단비 등은 일정한 조건과 간격을 충족하면 다시 지급할 수 있어요.
같은 질병이 재발했다고 모든 진단비가 자동으로 다시 지급되는 것은 아니에요.
암보험은 피보험자가 약관에서 정한 암으로 진단확정되었을 때 진단비·입원비·수술비·치료비 등을 지급하는 질병보험이에요.
보험약관에서 암은 일반적으로 한국표준질병·사인분류상 악성신생물에 해당하는 질병을 말해요.
모든 종양이 암에 해당하는 것은 아니에요.
상품에 따라 일부 암은 일반암과 다른 가입금액으로 보장할 수 있어요.
구체적인 분류와 보험금은 반드시 해당 상품의 약관을 확인해야 해요.
상품에 따라 유방암, 자궁 관련 암, 전립선암, 방광암 등 일부 암을 소액암으로 구분하여 일반암 가입금액의 일부만 지급할 수 있어요.
최근 상품은 분류방식이 서로 다르므로 특정 암이 언제나 소액암이라고 단정하면 안 돼요.
고액의 치료비가 발생할 가능성이 큰 특정 암을 고액암으로 분류하여 일반암진단비에 추가보험금을 지급할 수 있어요.
정확한 질병코드는 상품별 약관을 확인해야 해요.
암보험은 일반적으로 계약일부터 즉시 암보장이 시작되지 않고 일정한 면책기간이 지난 뒤 보장이 시작돼요.
많은 상품에서 계약일부터 90일이 지난 다음 날을 암보장개시일로 정하지만 상품과 피보험자의 연령 등에 따라 달라질 수 있어요.
암보장개시일 전에 암으로 진단확정되면 암진단비가 지급되지 않을 수 있어요.
약관에 따라 암 관련 담보가 무효가 되고 납입한 관련 보험료를 돌려주는 방식으로 처리할 수 있어요.
보험회사가 해당 보험사고를 보장하지 않는 기간이에요.
보험금 지급사유는 인정하지만 약정한 보험금의 일부만 지급하는 기간이에요.
| 구분 | 보험금 |
|---|---|
| 면책기간 | 지급하지 않아요. |
| 감액기간 | 약정금액의 일정 비율만 지급해요. |
| 감액기간 종료 후 | 약정한 전액을 지급해요. |
암보험은 계약일부터 일정 기간 안에 암이 진단되면 가입금액의 50% 등 약관에서 정한 비율만 지급할 수 있어요.
감액기간과 감액비율은 상품마다 달라요.
암진단은 일반적으로 해부병리 또는 임상병리 전문의가 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사 등을 기초로 확정해요.
담당 의사의 임상적 추정만으로는 약관상 암진단이 확정되지 않을 수 있어요.
피보험자의 상태나 종양의 위치 때문에 조직검사를 할 수 없다면 약관에서 정한 다른 검사방법과 임상적 진단자료를 바탕으로 판단할 수 있어요.
단순히 조직검사를 받지 않았다는 이유만으로 항상 보험금을 지급하지 않는 것은 아니에요.
암이 다른 장기로 전이된 경우 일반적으로 암이 처음 발생한 원발부위를 기준으로 분류해요.
예를 들어 유방암이 뼈로 전이되었다면 원발암인 유방암을 기준으로 보험금을 판단할 수 있어요.
전이된 부위의 암을 별도의 새로운 원발암으로 보아 진단비를 중복 지급하는 것은 아니에요.
치료 후 사라졌던 암이 다시 발생한 상태예요.
치료 후에도 암세포가 남아 있는 상태예요.
최초 1회 지급형 암진단비는 재발암이나 잔존암에 다시 지급되지 않을 수 있어요. 재진단암 특약은 별도의 요건을 확인해야 해요.
암진단을 받은 뒤 입원했다는 사실만으로 암입원비가 지급되는 것은 아니에요.
약관에서 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원인지 확인해야 해요.
다음 입원은 암의 직접치료 목적 입원으로 인정되지 않을 수 있어요.
다만 합병증 치료가 암의 직접치료에 필수적으로 수반된다면 다르게 판단할 수 있어요.
암수술비는 암의 치료를 직접 목적으로 약관상 수술을 받은 경우 지급해요.
진단을 위한 조직채취나 검사만 시행한 경우에는 암수술로 인정되지 않을 수 있어요.
약관에서 정한 암으로 진단확정되고 암의 치료를 직접 목적으로 항암방사선치료나 항암약물치료를 받은 경우 보험금을 지급할 수 있어요.
단순한 통증완화, 면역력 증진 또는 보조요법은 약관상 항암치료에 해당하지 않을 수 있어요.
표적항암약물허가치료나 특정 면역항암치료는 별도의 특약으로 보장할 수 있어요.
뇌 관련 진단비는 보장범위가 서로 달라요.
일반적으로 다음 순서로 보장범위가 넓어질 수 있어요.
뇌출혈 ⊂ 뇌졸중 ⊂ 뇌혈관질환
상품의 질병코드가 다를 수 있으므로 담보명만으로 판단하지 말고 약관을 확인해야 해요.
뇌출혈은 뇌혈관이 터져 뇌 안이나 주변에 출혈이 발생하는 질환이에요.
외상으로 인한 뇌출혈은 질병성 뇌출혈 담보에서 제외되고 상해담보에서 판단할 수 있어요.
뇌졸중은 뇌출혈과 뇌경색 등을 포함할 수 있어요.
다만 일과성 뇌허혈발작이나 일부 후유증은 약관상 뇌졸중 진단비의 대상에서 제외될 수 있어요.
뇌혈관질환 담보는 뇌출혈·뇌경색과 그 밖의 약관상 뇌혈관질환을 폭넓게 보장할 수 있어요.
보장범위가 넓은 담보일수록 일반적으로 보험료가 높을 수 있어요.
급성심근경색증은 관상동맥이 막혀 심장근육이 괴사하는 질환이에요.
진단비 지급 여부는 증상뿐 아니라 심전도, 심장효소검사, 관상동맥조영술 등 약관에서 정한 검사결과를 종합하여 판단해요.
허혈성심장질환은 심장근육에 혈액공급이 부족하여 발생하는 질환군이에요.
일반적으로 급성심근경색증보다 넓은 범위를 보장할 수 있어요.
급성심근경색증 ⊂ 허혈성심장질환
협심증은 허혈성심장질환에는 포함될 수 있지만 급성심근경색증 진단비에서는 보장되지 않을 수 있어요.
질병입원비는 피보험자가 질병의 치료를 직접 목적으로 의료기관에 입원했을 때 지급해요.
다음과 같은 입원은 질병입원비 지급이 제한될 수 있어요.
같은 질병으로 입원과 퇴원을 반복하면 약관에서 하나의 질병에 따른 계속입원으로 보아 입원일수를 합산할 수 있어요.
일정 기간이 지난 뒤 다시 입원하거나 완전히 다른 질병으로 입원했다면 새로운 입원으로 판단할 수 있어요.
질병입원일당은 하나의 질병당 또는 보험기간 중 지급일수 한도가 적용될 수 있어요.
장기간 입원했더라도 약관에서 정한 최대 지급일수를 초과한 부분은 지급되지 않을 수 있어요.
피보험자가 질병의 치료를 직접 목적으로 약관에서 정한 수술을 받으면 질병수술비가 지급될 수 있어요.
단순한 검사, 흡인, 천자, 신경차단과 미용 목적의 수술 등은 약관상 수술에서 제외될 수 있어요.
상품에 따라 수술을 종류별로 구분하여 보험금을 다르게 지급할 수 있어요.
하나의 수술이 여러 담보의 지급조건을 충족하면 중복지급 여부를 약관에서 확인해야 해요.
피보험자가 보험기간 중 발생한 질병의 직접결과로 사망하면 약정한 질병사망보험금을 지급할 수 있어요.
사망원인이 질병인지 상해인지, 계약 전부터 존재한 질병인지, 보장기간 안에 발생한 질병인지 확인해야 해요.
질병후유장해는 질병을 치료한 뒤에도 신체에 영구적인 장해가 남은 경우 보장해요.
일반적으로 다음과 같이 계산해요.
질병후유장해보험금 = 보험가입금액 × 장해지급률
장해지급률은 약관의 장해분류표를 기준으로 판단해요.
보험계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 보험금 지급이 제한돼요.
보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우에는 해당 수익자의 권리와 다른 수익자의 권리를 구분하여 판단할 수 있어요.
정상적인 임신, 출산과 산후기는 일반적인 질병보험이나 실손의료보험에서 보상하지 않을 수 있어요.
다만 임신·출산 과정에서 발생한 약관상 질병이나 별도 특약에서 보장하는 내용은 다르게 처리될 수 있어요.
다음과 같은 치료는 질병보험에서 보상하지 않을 수 있어요.
보험가입 전에 이미 진단받았거나 치료 중이던 질병은 고지내용, 인수조건과 약관에 따라 보장이 제한될 수 있어요.
하지만 가입 전에 증상이 있었다는 사실만으로 모든 보험금이 자동으로 면책되는 것은 아니에요.
계약 전 발병 여부와 고지의무 위반 여부, 보험사고와의 인과관계를 구분해서 판단해야 해요.
질병보험에서는 피보험자의 현재와 과거 건강상태가 계약인수에 중요한 영향을 줘요.
고객이나 모집종사자가 “완치됐으니 알리지 않아도 된다”고 판단하면 안 돼요.
청약서에서 질문한 기간과 내용에 해당한다면 사실대로 답하고 보험회사가 인수 여부를 판단하도록 해야 해요.
중요한 사항을 고의 또는 중대한 과실로 사실과 다르게 알리면 보험회사는 법과 약관에서 정한 기간 안에 계약을 해지할 수 있어요.
보험사고와 고지하지 않은 질병 사이의 인과관계에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있어요.
갱신형은 일정한 주기마다 계약을 갱신하면서 연령과 위험률 등을 다시 반영해 보험료를 계산해요.
비갱신형은 가입할 때 정한 보험료를 약정한 납입기간 동안 일반적으로 동일하게 납부하는 구조예요.
초기 보험료는 갱신형보다 높을 수 있지만 장래 보험료를 예측하기 상대적으로 쉬워요.
질병실손의료비는 질병으로 의료기관에서 치료받고 실제 부담한 의료비를 약관에 따라 보상해요.
자기부담금과 보상하지 않는 항목을 제외한 금액을 보상하므로 진료비 전액이 항상 지급되는 것은 아니에요.
질병실손의료비 계약이 여러 개 있어도 피보험자가 실제 부담한 의료비를 초과하여 받을 수 없어요.
각 보험회사가 가입금액과 약관에 따라 보험금을 비례하여 부담할 수 있어요.
보장종목에 따라 다음과 같은 서류가 필요할 수 있어요.
진단비 청구에서는 질병코드와 진단확정 근거가 특히 중요해요.
| 구분 | 의미 |
|---|---|
| 계약일 | 보험계약의 기준이 되는 날이에요. |
| 면책기간 | 암보험금을 지급하지 않는 기간이에요. |
| 암보장개시일 | 암 관련 보장이 시작되는 날이에요. |
| 감액기간 | 보험금의 일부만 지급하는 기간이에요. |
| 감액기간 종료 | 약정한 전액을 지급하는 시점이에요. |
뇌출혈 ⊂ 뇌졸중 ⊂ 뇌혈관질환
급성심근경색증 ⊂ 허혈성심장질환
보장범위는 실제 약관의 질병코드를 기준으로 확인해야 해요.
질병보험 문제는 다음 순서로 판단하면 쉬워요.
질병보험은 단순한 질병명보다 ‘질병코드·진단확정 방법·보장개시일’을 확인하는 것이 핵심이에요.
다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.
로그인하고 계속 학습필기노트, 하이라이터, 메모는 잘 쓰고 있어?
내보내줘운영진이 검토할게요!
마이페이지에서 차단한 회원을 관리할 수 있어요.