핵심 해설
이 문제는
제3보험(Third Party Insurance)의 양대 축인
상해보험(Injury Insurance)과
질병보험(Disease Insurance)의 근본적인
상품 개발 기준 차이를 묻고 있어요. 의학적 관점에서 '외상성 손상(Traumatic Injury)'과 '내인성 질환(Internal Disease)'을 구분하듯, 보험 상품 설계 시에도 두 담보는 전혀 다른 리스크 평가 기준을 적용합니다.
핵심 개념 분석 (Key Concept): 상해보험은
급격성, 외래성, 우연성이라는 3대 요건을 충족하는 사고를 보상하는 반면, 질병보험은 신체 내부의 병리적 변화로 인한 질환을 보상합니다. 이 때문에
핵심! 상해는 '사고 발생 시점'이 명확하지만, 질병은 '발병 시점'을 특정하기 어려워
면책기간(Elimination Period),
고지의무(Duty of Disclosure) 심사 기준, 보험기간 설정 방식이 완전히 다릅니다.
정답 근거 (Answer Rationale): 보기 ①은 명백한 오답입니다.
핵심! 상해보험은 외부적 요인에 의한 사고를 담보하므로 과거 사고 이력과 직업 위험도(Class of Risk)를 중점 심사하지만, 질병보험은 가족력, 기왕증(과거 병력), 현재 건강상태를 심사합니다. 보험료 산출 기초율(상해 발생률 vs 질병 이환율)과 표준약관 구조 자체가 다르기 때문에 '개발기준이 동일하다'는 표현은 틀렸습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 보기 ②는 맞습니다.
혼동 주의! 제3보험의 주계약이 질병보험인 경우 순수보장성으로만 개발이 가능하며, 저축성(만기환급금 등)으로 설계할 수 없습니다. 보기 ③도 맞습니다. 실손의료비 보험은 생·손보 공통 판매 상품입니다. 보기 ④는 질병보험의 정의 자체로, 질병 진단, 수술, 입원 등을 보상하는 것이 맞습니다.
연관 개념 정리 (Related Concepts): 최근 금융당국은
제3보험 표준약관 개정을 통해 질병보험의
면책기간(암: 90일, 일반 질병: 30일)을 세분화하고 있습니다. 상해보험은 면책기간이 없고 24시간 전 세계 담보가 원칙이라는 점도 중요한 차이입니다.
개념 정리: 상해보험은 급격·외래·우연 사고 담보, 면책기간 없음. 질병보험은 내인성 질환 담보, 30일/90일 면책기간 존재. 상해는 직업 등급제, 질병은 건강 고지 심사가 핵심.
한눈에 비교!:
| 구분 | 상해보험 | 질병보험 |
|---|
| 보상사고 | 외부적 우발 사고 | 내부적 병리 변화 |
| 면책기간 | 없음 | 일반 30일, 암 90일 |
| 핵심 심사 | 직업, 운전 여부 | 기왕증, 가족력 |
| 보험기간 | 주로 1년 단기 | 장기(3년~갱신) |
의학-약관 포인트: 요추염좌(M54.5)는 교통사고(상해)로도, 단순 근육 경련(질병)으로도 발생 가능합니다. 이때 의무기록지상
발병 원인 기재가 상해보험과 질병보험 중 어떤 담보로 보상받을지 결정합니다. 환자 문진 시 "언제, 어디서, 어떻게" 아팠는지가 보험금 지급의 핵심 키입니다.
암기 팁: "상해는 밖에서 뙇! 질병은 안에서 스멀스멀~" 상해는 사고 시점 명확(급격), 질병은 진행성. "상해는 1년 직업 담보, 질병은 평생 건강 담보"로 기억하세요.
시험 빈출 포인트: 손해사정사 시험에서 상해/질병 구분 사례 문제로 매회 출제됩니다. 특히 급성 심근경색(I21)이 상해가 아닌 질병으로 분류되는 이유(내인적 요인)를 묻는 문제가 빈출됩니다.
기출 변형 주의!: "상해보험과 질병보험의 개발 기준 차이"는 단순 이론에서 나아가, "직업이 건설업인 근로자가 작업 중 허리 통증을 호소하며 실손의료비를 청구했을 때, 상해와 질병 중 어떤 담보로 보상해야 하는가?" 같은 실제 차트 분석형 사례로 변형됩니다.