성인 심정지 환자에게 CPR을 시행 중이다. 모니터는 PEA이고, IV access는 확보되어 있다. 리더가 방 안을 보며 “에피 하나 주세요”라고 말했지만 특정 담당자를 부르지 않았다. 약물 담당 A와 간호사 B가 동시에 약물 트레이 쪽으로 움직였고, A는 epinephrine 1 mg을 준비했지만 소리 내어 복창하지 않았다. 30초 뒤 리더가 “에피 들어갔나요?”라고 묻자 B가 “아마 준비 중일 거예요”라고 답했고, recorder는 투여 시간을 적지 못했다. 잠시 뒤 A가 투여했지만 완료 보고를 하지 않았고, 다음 CPR 주기에서 다른 팀원이 “아직 안 들어간 것 같은데요”라고 말하며 추가 투여를 준비하려 한다. 이 상황에서 가장 중요한 closed-loop communication 오류와 즉시 교정할 행동은?

• 1 약물 투여가 지연될 수 있으므로 리더는 담당자 지정이나 복창 없이 “빨리 에피 주세요”라고 반복하고, 누가 먼저 투여하든 상관없다.
• 2 Recorder가 나중에 차트를 정리하면 되므로 투여 완료 보고와 투여 시각 기록은 ROSC 후 debriefing 때 확인한다.
• 3 지시 대상, 용량, 경로, 수행 확인이 불명확한 것이 핵심 오류다. 리더는 “약물 담당 A, epinephrine 1 mg IV 지금 투여하세요”처럼 특정 역할에게 지시하고, A의 read-back을 들은 뒤 투여 완료 보고를 받으며 recorder가 투여 시각을 기록하게 한다. ✓ 정답
• 4 두 명이 동시에 약물 트레이로 갔으므로 두 사람이 각각 epinephrine을 준비하게 하여 한 명이 실패해도 다른 사람이 즉시 투여하도록 한다.
• 5 PEA에서는 epinephrine보다 airway가 더 중요하므로 이번 약물 지시는 취소하고 intubation이 끝날 때까지 약물 투여를 보류한다.

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