ACLS hyperkalemia arrest 시나리오 69세 남자가 말기 신부전으로 혈액투석을 받지만 최근 2회 투석을 거른 상태로 응급실에 도착했다. 도착 시 의식이 처지고 근력이 떨어져 있었으며, 곧 정상 호흡이 없어지고 경동맥 맥박이 촉지되지 않아 고품질 CPR을 시작했다. Monitor/defibrillator에는 아래와 같은 넓은 QRS와 sine-wave 양상이 보인다. 중증 고칼륨혈증이 의심되는 rhythm strip. 맥박은 촉지되지 않는다. IV line은 확보되어 있고 epinephrine 투여 준비가 되어 있다. 팀원이 “고칼륨혈증이면 albuterol neb부터 걸어도 되나요?”라고 묻는다. 이 시점의 가장 적절한 ACLS 판단은?

상황 판단 투석 누락, 근력 저하, 넓어진 QRS와 sine-wave 양상은 중증 hyperkalemia를 강하게 시사한다. 맥박이 없으므로 심정지로 보고 고품질 CPR, 산소화/환기, IV/IO 접근, epinephrine 같은 표준 ACLS 처치를 계속해야 한다.

정답 핵심 고칼륨혈증이 의심되는 심정지에서는 표준 ACLS를 유지하면서 원인 교정 치료를 병행한다. 임상적으로는 IV calcium, sodium bicarbonate, insulin/glucose, 응급 투석 준비를 고려하되, 흡입 β2-agonist를 arrest 처치의 중심으로 삼지 않는다.

2025 AHA 특수상황 지침은 고칼륨혈증 심정지에서 IV calcium, sodium bicarbonate, insulin/glucose의 효과가 확립되어 있지는 않다고 표현한다. 그래도 병력과 ECG가 강하게 맞으면 laboratory confirmation을 기다리느라 CPR과 원인 교정을 늦추지 않는다. 중요한 점은 albuterol 흡입 단독이나 제세동 반복만으로 접근하지 않는 것이다.

실전 처치 흐름
1) CPR 지속, 산소화/환기 유지
2) epinephrine 1 mg IV/IO 3-5분 간격
3) 고칼륨혈증 의심 근거가 강하면 IV calcium으로 심근막 안정화 고려
4) sodium bicarbonate 및 insulin/glucose를 local protocol에 따라 고려
5) nephrology/ICU와 응급 투석 준비
6) 2분마다 rhythm과 ROSC 여부 재평가

왜 shock만 반복하지 않는가?
이 리듬은 넓고 느린 sine-wave 양상으로 고칼륨혈증성 arrest를 시사한다. VF/pulseless VT처럼 명확한 shockable rhythm이면 defibrillation을 시행하지만, 이 사례의 핵심은 전해질 원인 교정이다. 제세동 여부보다 CPR과 원인 교정이 지연되지 않는 것이 중요하다.

albuterol 함정
β2-agonist는 고칼륨혈증에서 칼륨을 세포 안으로 이동시키는 효과가 있을 수 있지만, 심정지 상황에서는 흡입 치료 전달 자체가 CPR을 방해하거나 효과가 불확실하다. 2025 AHA 특수상황 지침은 hyperkalemic cardiac arrest에서 inhaled β2-agonist를 권장하지 않는다고 정리한다.