45세 남자가 작업장 사고 후 응급실에 도착했다. 복부 압통과 골반 불안정성이 있고, 옷과 침상에는 피가 많이 묻어 있다. 도착 직후 의식이 소실되어 고품질 CPR을 시작했다. 2분 CPR 후 rhythm check에서 아래와 같은 빠른 organized rhythm이 보이지만, 경동맥과 대퇴동맥 맥박은 10초 이내 촉지되지 않는다. rhythm check 중 확인된 organized tachycardic rhythm. 맥박은 촉지되지 않는다. IV 1개는 확보되어 있으나 말초 혈관이 잘 잡히지 않는다. 팀원이 “리듬이 보이니 전기충격을 줄까요?”라고 묻는다. 이 시점의 가장 적절한 ACLS 처치는?

상황 판단 이 환자는 monitor에서 빠른 organized rhythm이 보이지만 맥박이 촉지되지 않는다. 즉 PEA이며 shockable rhythm이 아니다. 지문에는 외상, 다량 출혈, 골반 불안정성, 말초혈관 확보 어려움이 있어 H&T 중 hypovolemia가 가장 강하게 의심된다.

정답 핵심 PEA에서는 CPR과 epinephrine을 유지하면서 원인 교정을 동시에 진행한다. 저혈량성 PEA라면 IV/IO access를 확보하고 crystalloid만 반복하기보다 혈액제제, rapid infuser, 출혈 조절, 골반 바인더 같은 실제 원인 교정을 병행해야 한다.

ACLS non-shockable arrest 경로의 기본은 고품질 CPR, epinephrine 1 mg IV/IO 3-5분 간격, rhythm check, 그리고 reversible causes 교정이다. 이 문제의 핵심은 “리듬이 보인다”가 아니라 맥박이 없다는 점이다. 맥박 없는 organized rhythm은 PEA이고, 제세동으로 해결하는 리듬이 아니다.

처치 우선순위
1) CPR 즉시 지속
2) epinephrine 1 mg IV/IO 투여 및 3-5분 간격 반복
3) IV가 불안정하면 IO 접근 확보
4) 대량출혈 가능성이 높으므로 혈액제제/rapid infuser 준비, 골반 바인더/외과·외상팀 호출 등 출혈 조절 병행
5) 2분마다 rhythm과 ROSC 여부 재평가

왜 shock이 아닌가?
VF와 pulseless VT는 shockable rhythm이다. 하지만 PEA는 electrical activity가 있어도 효과적인 mechanical circulation이 없는 상태이므로 shock보다 CPR, epinephrine, 원인 교정이 우선이다.

오답 함정
출혈성 저혈량 PEA에서 sodium bicarbonate, atropine, magnesium을 먼저 고르는 것은 지문 단서와 맞지 않는다. 특정 약물은 해당 적응증이 있을 때 쓰는 것이고, 이 사례의 가장 직접적인 교정 대상은 순환 혈액량 부족과 출혈이다.