32세 여성이 5년째 반복되는 얼굴과 손의 부종으로 내원하였다. 두드러기는 동반되지 않으며, 복통이 자주 발생한다. 어머니와 외할머니도 비슷한 증상이 있었다고 한다. 최근 치과 치료 후 증상이 악화되었다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 안면과 손등에 함요부종이 아닌 부종이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

가족력이 있고, 두드러기 없이 반복되는 혈관부종과 복통, C4 감소, C1 억제제 정량적 결핍(C1q 정상)은 유전성 혈관부종 1형에 합당하다. 2형은 C1 억제제가 정상 또는 증가하지만 기능이 저하되어 있다.

핵심 해설 이 환자는 가족력(어머니, 외할머니), 두드러기를 동반하지 않는 반복적인 혈관부종(Angioedema)과 복통, 그리고 외상(치과 치료) 후 악화 소견을 보입니다. 혈액 검사에서 C4가 감소하고, C1 억제제(C1 inhibitor)의 정량적 결핍을 보이는 것은 유전성 혈관부종(Hereditary Angioedema, HAE) 1형의 전형적인 모습입니다. 핵심! HAE의 진단에서 중요한 것은 C4의 감소 여부와 C1 억제제의 양 및 기능 평가입니다. Pathognomonic! 1형은 C1 억제제의 양과 기능 모두 감소하는 반면, 2형은 양은 정상이거나 증가해 있지만 기능이 저하되어 있습니다. 이 환자는 C1 억제제의 정량적 결핍이 확인되었으므로 1형에 해당합니다. 복통은 장점막의 부종으로 인한 HAE의 주요 임상 양상 중 하나입니다. 감별 포인트! 후천성 혈관부종(Acquired angioedema)은 주로 중년 이후에 발병하며, C1q 수치가 감소하는 것이 특징입니다. 이 환자는 젊은 나이에 발병했고 가족력이 뚜렷하며 C1q가 정상이므로 배제할 수 있습니다. 만성 자발성 두드러기(Chronic spontaneous urticaria)는 두드러기가 주된 병변이며, 혈관부종이 동반되더라도 두드러기가 없는 혈관부종만 단독으로 반복되는 경우는 매우 드뭅니다. 특발성 혈관부종(Idiopathic angioedema)은 가족력이 없고 C1 억제제 및 보체 수치가 정상입니다. 치료 알고리즘: 급성 발작 시에는 C1 억제제 농축물 정맥 주사, 칼리크레인 억제제(Ecallantide), 브래디키닌 수용체 길항제(Icatibant) 등이 사용됩니다. 과거에 쓰이던 신선동결혈장은 오히려 급성 발작을 악화시킬 수 있어 주의해야 합니다. 장기 예방에는 약독화 안드로겐인 다나졸(Danazol)이나 항섬유소용해제인 트라넥삼산(Tranexamic acid)을 사용할 수 있습니다. 핵심 알고리즘 두드러기 없는 반복적 혈관부종 → 가족력 확인 → 혈청 C4 검사 → C4 감소 시 → C1 억제제 정량 및 기능 검사 C1 억제제 양 ↓, 기능 ↓ → 유전성 혈관부종 1형 C1 억제제 양 정상/↑, 기능 ↓ → 유전성 혈관부종 2형 C1 억제제 양 ↓, 기능 ↓ + C1q ↓ → 후천성 혈관부종 감별 진단 table

특징	HAE 1형	HAE 2형	후천성 혈관부종	특발성 혈관부종
발병 연령	10대 이하	10대 이하	40대 이후	모든 연령
가족력	있음	있음	없음	없음
두드러기	없음	없음	없음	동반 가능
C4	감소	감소	감소	정상
C1q	정상	정상	감소	정상
C1 억제제 양	감소	정상 또는 증가	감소	정상
C1 억제제 기능	감소	감소	감소	정상

KMLE 족보 암기법 "두드러기 없이 배아프고 얼굴 붓는 가족, C4 낮고 C1인히비터 양 적으면 1형, 양 많은데 기능 떨어지면 2형" C1 인히비터를 '경비원'으로, C4를 '소모품'으로 비유: 1형은 경비원 숫자가 부족한 것, 2형은 경비원은 많은데 태업하는 것. 최신 가이드라인 변화 급성 발작 치료에서 과거에는 신선동결혈장을 사용하기도 했으나, 브래디키닌 생성을 오히려 촉진할 수 있어 현재는 C1 억제제 농축물, 칼리크레인 억제제, 브래디키닌 수용체 길항제를 우선으로 권고합니다. 에피네프린, 항히스타민제, 스테로이드는 HAE 발작에 효과가 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 32세 여성이 5년째 반복되는 얼굴과 손의 부종으로 내원하였습니다. 두드러기는 동반되지 않으며, 부종이 있을 때마다 심한 복통이 동반됩니다. 환자의 어머니와 외할머니도 평생 비슷한 증상을 경험했다고 합니다. 최근 치과 치료 후 증상이 심해졌습니다. 혈압과 활력징후는 안정적이며, 안면과 손등에 누르면 들어가지 않는 함요부종이 아닌 부종이 관찰됩니다. 혈액 검사에서 C4 수치가 현저히 낮고, C1 억제제 정량 수치도 감소되어 있으며, C1q는 정상입니다. 진단적 접근: 1. 상세 병력 청취 및 신체 검진: 부종의 양상(함요 여부, 가려움증 동반 여부), 유발 인자(외상, 스트레스, 감염, 약물), 동반 증상(복통, 기도폐쇄 증상)을 확인합니다. 이 환자처럼 두드러기 없는 혈관부종은 히스타민 매개가 아닌 브래디키닌 매개 반응을 시사합니다. 2. 감별을 위한 1차 검사: 혈청 C4 수치를 측정합니다. C4는 HAE 발작 사이에도 대부분 낮게 유지되므로 선별검사로 매우 유용합니다. 3. 확진 검사: C4가 감소되어 있다면 C1 억제제의 정량적 수치와 기능적 활성도를 측정합니다. C1q는 후천성 혈관부종과의 감별을 위해 함께 확인합니다. 치료 계획: - 급성 발작 치료: 기도 부종이 의심되면 즉시 응급 치료가 필요합니다. C1 억제제 농축물(Berinert, Cinryze) 정맥 투여, Icatibant(Firazyr) 피하 주사, Ecallantide(Kalbitor) 피하 주사 중 하나를 선택하여 투여합니다. 항히스타민제, 스테로이드, 에피네프린은 효과가 없습니다. - 단기 예방: 치과 시술이나 수술 전에는 발작 위험을 줄이기 위해 미리 C1 억제제 농축물을 투여하거나, 다나졸을 단기간 사용할 수 있습니다. - 장기 예방: 발작이 잦다면 다나졸(Danazol)이나 트라넥삼산(Tranexamic acid)을 정기적으로 복용합니다. 최근에는 예방 목적의 C1 억제제 피하 주사 제형도 사용됩니다. 주의사항 및 경고 신호: - ACE 억제제(ACE inhibitor) 계열의 혈압약은 브래디키닌 분해를 막아 혈관부종을 유발하거나 악화시키므로 절대 금기입니다. - 목소리 변화, 삼킴 곤란, 호흡곤란이 발생하면 즉시 응급실로 내원해야 합니다. 이는 후두 부종의 징후일 수 있습니다. - 에스트로겐 함유 경구 피임약도 증상을 악화시킬 수 있어 피하는 것이 좋습니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서는 혈관부종 환자를 보면 '두드러기'의 동반 여부와 '가족력'을 가장 먼저 체크하세요. 두드러기 없고 가족력 있으면 거의 HAE 문제입니다. 그리고 C4 수치가 낮은지, C1 억제제가 아예 없는지(1형), 있는데 기능만 없는지(2형)를 꼭 확인하세요. 이 두 가지만 구분하면 HAE 문제는 다 맞출 수 있습니다!"