42세 남성이 6개월째 반복되는 두드러기로 내원하였다. 팽진이 거의 매일 발생하며, 특히 저녁에 심해지고 2… | 마이메르시 MyMerci
알레르기
문제

42세 남성이 6개월째 반복되는 두드러기로 내원하였다. 팽진이 거의 매일 발생하며, 특히 저녁에 심해지고 24시간 이상 지속되지는 않는다. 때때로 손과 발이 붓기도 한다. 2년 전부터 갑상샘기능저하증으로 레보티록신을 복용 중이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8℃이다. 피부에 다발성 팽진이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 백혈구 7,500/mm³, 호산구 5%
C반응단백질 5 mg/L (참고치,
해설
6주 이상 지속된 만성 두드러기이며, 자가면역 갑상샘질환(항갑상샘과산화효소항체 양성)이 동반된 만성 자발성 두드러기이다. 병변이 24시간 내 소실되고 혈관염 소견이 없어 두드러기성 혈관염과 감별된다.

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 6개월째(6주 이상) 반복되는 두드러기와 혈관부종(손발 부종)을 보이며, 팽진이 24시간 이내에 소실되는 전형적인 경과를 보입니다. 검사 결과 항갑상샘과산화효소 항체(Anti-TPO Ab) 양성으로 확인된 하시모토 갑상샘염(Hashimoto's thyroiditis)이 동반되어 있습니다.

핵심! 만성 자발성 두드러기(Chronic Spontaneous Urticaria, CSU)는 6주 이상 거의 매일 두드러기가 발생하고, 약 30-50%에서 자가면역 갑상샘 질환이 동반됩니다. 병변은 24시간 내 소실되고 색소침착을 남기지 않습니다. 자가면역 기전으로 인해 항히스타민제(Antihistamine)에 반응이 낮을 수 있어 2세대 항히스타민제 용량을 최대 4배까지 증량하는 것이 가이드라인입니다.

감별 포인트! ④번 유전성 혈관부종(Hereditary Angioedema)은 두드러기 없이 혈관부종만 반복적으로 나타나는 것이 특징입니다. C4 및 C1 esterase inhibitor 검사가 필요하죠. ⑤번 두드러기성 혈관염(Urticarial Vasculitis)은 개별 병변이 24시간 이상 지속되고 소실 후 색소침착을 남기며, 조직 검사에서 백혈구파쇄성 혈관염 소견을 보입니다.

치료 알고리즘: 1차로 2세대 H1 항히스타민제를 사용하고, 반응이 불충분하면 최대 4배까지 증량합니다. 이후에도 조절되지 않으면 오말리주맙(Omalizumab, anti-IgE antibody)이나 사이클로스포린(Cyclosporine)을 고려합니다. 핵심 알고리즘
단계치료 전략비고
1단계2세대 비진정 H1 항히스타민제 1일 1회표준 용량
2단계동일 약제 최대 4배 증량진정 작용 없음, 유럽 가이드라인 권고
3단계오말리주맙(Omalizumab) 추가항-IgE 단클론항체, 4주 간격 피하 주사
4단계사이클로스포린(Cyclosporine) 고려면역억제제, 신독성 및 고혈압 모니터링 필요
감별 진단 table
질환지속 기간병변 지속 시간혈관부종특징
만성 자발성 두드러기(CSU)>6주

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 42세 여성, 8개월간 거의 매일 발생하는 팽진과 소양감. 저녁에 악화되며 12시간 정도 지속 후 흔적 없이 소실. 간헐적으로 입술과 눈 주위 부종 동반. 3년 전 하시모토 갑상샘염 진단 후 레보티록신 복용 중. 혈액 검사: Anti-TPO Ab 양성(>300 IU/mL), CRP, ESR 정상. 피부 조직 검사에서는 진피 상부의 부종과 경미한 혈관 주위 림프구 침윤만 관찰되고, 백혈구파쇄성 혈관염 소견은 없음.

진단적 접근: 만성 자발성 두드러기(CSU) 진단은 주로 병력 청취에 기반합니다. 6주 이상 지속되는지, 병변이 24시간 내 소실되는지, 색소침착을 남기지 않는지 확인합니다. 감별을 위해 CBC, ESR/CRP 검사를 기본으로 시행하고, 동반 질환 확인을 위해 갑상샘 기능 검사(TSH, free T4) 및 자가항체(Anti-TPO, Anti-thyroglobulin)를 시행합니다. 전신 증상이 있거나 병변이 24시간 이상 지속되면 피부 조직 검사를 고려해 두드러기성 혈관염을 배제해야 합니다.

치료 계획: 1차로 빌라스틴 20mg 1일 1회 또는 세티리진 10mg 1일 1회 처방. 2주 후 반응 평가하여 불충분 시 동일 약제를 1일 2회, 최대 4회까지 증량합니다. 증량 후에도 조절되지 않으면 오말리주맙 300mg 4주 간격 피하 주사를 추가합니다. 환자에게 유발 요인(NSAIDs, 알코올, 스트레스 등)을 피하도록 교육하고, 응급 상황 시 단기 스테로이드 사용 계획을 수립합니다.

주의사항: ACE 억제제(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) 복용 중인 환자에서 혈관부종 발생 위험이 증가하므로, 가능하면 ARB(Angiotensin Receptor Blocker)로 변경합니다. 1세대 항히스타민제는 진정 작용과 항콜린 부작용(구강 건조, 배뇨 장애, 인지 기능 저하)으로 인해 장기 치료에 권장되지 않습니다. 아나필락시스 징후(호흡곤란, 저혈압, 의식 저하) 동반 시 즉시 에피네프린 투여가 필요합니다.

레지던트 선배의 팁: 국시 문제에서 '6개월 두드러기 + 갑상샘 질환 + 24시간 내 소실'이라는 키워드가 나오면 99% CSU입니다. 여기에 혈관부종이 동반되어도 당황하지 마세요. CSU 환자의 약 40%에서 혈관부종이 동반됩니다. 유전성 혈관부종과의 감별 포인트는 '두드러기 동반 여부'와 '24시간 내 소실 여부'입니다. 두드러기가 없이 혈관부종만 반복되고 2-3일 지속된다면 HAE를 의심하세요.

핵심 개념

  • 만성 자발성 두드러기(Chronic Spontaneous Urticaria, CSU) — 6주 이상 거의 매일 발생하는 두드러기로, 특별한 외부 유발 요인 없이 자발적으로 발생. 자가면역 기전이 중요하며, 갑상샘 자가항체 양성률이 높다. 2세대 H1 항히스타민제로 시작해 최대 4배 증량, 이후 오말리주맙을 추가하는 단계적 치료를 적용한다.
  • 항갑상샘과산화효소 항체(Anti-Thyroid Peroxidase Antibody, Anti-TPO Ab) — 갑상샘 여포 세포의 과산화효소(TPO)에 대한 자가항체. 하시모토 갑상샘염의 표지자로, 만성 자발성 두드러기 환자의 약 30-50%에서 양성 소견을 보인다. 항체 양성 CSU는 더 만성적이고 항히스타민제에 덜 반응할 수 있다.
  • 오말리주맙 — 사람화 단클론 항-IgE 항체. 유리 IgE에 결합하여 비만세포 및 호염기구 표면의 고친화도 IgE 수용체(FcεRI) 발현을 감소시킨다. CSU에 4주 간격 피하 주사로 투여하며, 2세대 항히스타민제 증량에도 조절되지 않는 환자에서 효과적이다.
  • 두드러기성 혈관염(Urticarial Vasculitis) — 두드러기와 유사한 팽진이 발생하지만, 개별 병변이 24시간 이상 지속되고 소실 후 자반이나 색소침착을 남긴다. 조직 검사에서 백혈구파쇄성 혈관염(leukocytoclastic vasculitis) 소견이 특징이다. CSU와의 감별이 중요하며, 전신 질환(SLE 등) 동반 가능성을 평가해야 한다.
  • 2세대 H1 항히스타민제(Second-generation H1 Antihistamine) — 혈액뇌장벽(BBB)을 잘 통과하지 않아 진정 작용이 적고 항콜린 부작용이 최소화된 항히스타민제. 세티리진, 레보세티리진, 펙소페나딘, 로라타딘, 빌라스틴 등이 있다. CSU 1차 치료제이며, 필요 시 표준 용량의 최대 4배까지 증량할 수 있다.

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