65세 남자가 2일 전부터 입을 벌리기 힘들고 목 부위가 뻣뻣해지는 증상으로 응급실에 왔다. 환자는 농부로, 10일 전 밭일을 하다가 녹슨 못에 오른쪽 발바닥을 깊게 찔렸으나 소독만 하고 지냈다고 한다. 혈압 150/90 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.5℃이다. 신체검진 상 안면 근육의 지속적인 수축으로 인한 비웃는 듯한 표정이 관찰되며, 응급실의 작은 소리나 불빛 자극에도 전신 근육의 강직성 경련과 후궁반장이 유발되었다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 우선적으로 투여해야 할 약제는?

오염된 상처(녹슨 못) 병력과 개구장애(trismus), 조소(risus sardonicus), 후궁반장(opisthotonus) 등의 전형적인 신경계 증상, 그리고 북채 모양(drumstick)의 그람양성 간균(Gram-positive bacilli)은 파상풍(Tetanus)을 확진하는 소견입니다. 가장 시급한 치료는 혈중에 유리된 독소를 중화하기 위한 파상풍 인간면역글로불린(TIG) 투여입니다.

KMLE 핵심 해설 파상풍(Tetanus)은 혐기성 그람양성 간균인 클로스트리듐 테타니(Clostridium tetani)가 상처 부위에서 증식하며 분비하는 신경 독소(tetanospasmin)에 의해 발생합니다. 독소가 운동신경을 타고 중추신경계로 이동하여 억제성 신경전달물질(GABA, glycine)의 분비를 차단함으로써, 전신 근육의 심한 강직성 경련을 유발합니다. 가장 먼저 턱 근육이 경직되는 개구장애(trismus, lockjaw)가 나타나고, 이어 안면 근육 수축으로 인한 조소(risus sardonicus), 목과 등의 근육 수축으로 인한 후궁반장(opisthotonus)이 발생합니다. 호흡근 경련으로 인한 질식이나 자율신경계 불안정으로 인해 사망할 수 있는 응급 질환입니다. 치료의 핵심은 세 가지입니다. 첫째, 더 이상의 독소 생성을 막기 위한 상처 부위의 철저한 변연절제술(debridement)과 항생제(메트로니다졸 또는 페니실린) 투여입니다. 둘째, 이미 신경에 결합한 독소는 어쩔 수 없으나, 혈중에 떠돌아다니는 유리 독소가 신경계로 더 진입하는 것을 막기 위해 파상풍 인간면역글로불린(TIG, Tetanus Immune Globulin)을 즉시 투여해야 합니다. 셋째, 근육 경련 완화를 위한 벤조디아제핀(디아제팜 등) 투여와 기도 유지 등의 보존적 치료입니다. 핵심! 환자는 파상풍의 특징적인 3대 임상 증상(개구장애, 조소, 후궁반장)을 모두 보이고 있으며, 상처 부위 그람염색에서 확인된 '북채 모양의 포자 형성 그람양성 간균'은 C. tetani의 전형적인 형태적 특징입니다. 외독소(exotoxin)에 의한 생명 위협 상황이므로 즉각적인 독소 중화제인 파상풍 인간면역글로불린(TIG) 투여가 최우선 선택지가 됩니다.