6세 여아가 2개월 전부터 간헐적으로 오른쪽 다리를 절며 걷는다고 내원하였다. 통증은 주로 아침에 심하고 낮에는 호전되는 양상이다. 최근 외상 병력은 없으며, 발열도 없었다. 신체검진에서 오른쪽 고관절 외전과 내회전이 제한되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?
핵심 해설
이 환자는 6세 여아로, 2개월간의 간헐적 파행(Intermittent limping)과 오른쪽 고관절 운동 제한(외전, 내회전)을 보입니다. 단순 방사선(X-ray)에서 대퇴골두(Femoral head)의 편평화(Flattening) 및 음영 증가(Sclerosis) 소견이 확인되었습니다. 이는 레그-칼베-페르테스병(Legg-Calvé-Perthes Disease, LCPD)의 전형적인 방사선 소견입니다.
핵심! LCPD는 4~8세 소아에서 호발하는 대퇴골두 무혈성 괴사(Avascular necrosis of femoral head)입니다. 초기에는 간헐적 파행과 활동 시 악화되는 통증이 주 증상이며, 혈액 검사상 특별한 염증 소견이 없는 것이 특징입니다. 이 환자처럼 백혈구 수치와 CRP가 정상이면 감염성 질환을 배제하는 중요한 근거가 됩니다. 아침에 통증이 심하고 낮에 호전되는 양상은 관절의 경직(stiffness)에서 기인합니다.
감별 포인트!
① 화농성 고관절염(Septic arthritis)은 심한 통증, 고열, 전신 쇠약감을 동반하며, 혈액 검사에서 백혈구 증다증(WBC 증가), 높은 ESR 및 CRP 수치를 보입니다. 이 환자는 발열이 없고 염증 수치가 정상에 가까워 배제됩니다.
② 발달성 고관절 이형성증(DDH)은 주로 신생아 및 영아기에 Barlow 및 Ortolani 검사를 통해 진단하며, 6세에는 일반적으로 보행 이상이 이미 명확해져 있습니다.
③ 대퇴골두 골단분리증(SCFE)은 비만한 사춘기 남아(12~15세)에게서 갑작스러운 파행과 외회전 변형으로 나타납니다.
⑤ 일과성 고관절 활액막염(Transient synovitis)은 주로 3~8세에 발생하지만, 증상 지속 기간이 짧고(보통 1주 이내) 방사선 소견이 정상이며 LCPD로 진행하는지 추적 관찰이 필요합니다.
핵심 알고리즘
단계
진단 및 처치
핵심 포인트
1차 선별
병력 청취 + 신체 검진 (파행, 운동 제한)
간헐적 파행, 외전/내회전 제한
2차 영상
고관절 AP 및 Frog-leg lateral X-ray
대퇴골두 음영 증가, 편평화, 골절(분절화)
3차 확진
MRI
초기 X-ray 정상 시에도 괴사 범위 확인 가능
4차 치료
보존적 치료 (외전 보조기, 물리치료)
대퇴골두의 containment 유지가 핵심
감별 진단 table
질환
호발 연령
주요 증상
방사선 소견
LCPD
4-8세
간헐적 파행, 경미한 통증
대퇴골두 음영 증가, 편평화
일과성 활액막염
3-8세
급성 파행, 고관절 통증
정상
SCFE
12-15세
비만 남아, 외회전 보행
성장판 전위 (Ice cream slipping off cone)
화농성 관절염
전 연령
고열, 극심한 통증
관절 간격 확장, 삼출액
KMLE 족보 암기법Legg-Calvé-Perthes = Little Child's Problem (4~8세) / 대퇴골두가 Flat 해지고 Sclerotic 해지는 병. SCFE = Slipped in Chubby Fat Early-teen (비만 10대 초반).
레지던트 선배의 팁
"소아 파행(Limping child) 문제는 '나이'가 가장 강력한 감별 포인트입니다. 국시에서 6세 아이가 염증 수치도 없고 발열도 없이 X-ray에서 대퇴골두가 찌그러져 있다면 무조건 Perthes병을 떠올리세요. MRI는 X-ray보다 훨씬 민감하지만, 국시에서는 전형적인 X-ray 소견이 먼저 제시됩니다. 외전 보조기(Abduction brace)가 가장 기본적인 치료 원칙이라는 것도 기억하세요!"
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 6세 여아, 2개월간의 오른쪽 다리 간헐적 파행. 아침에 통증 심함. 발열 없음. 외상력 없음. 신체검진: 우측 고관절 외전/내회전 제한. ESR 22mm/hr (약간 상승), CRP 3.5mg/L (정상 범위). X-ray: 대퇴골두 음영 증가 및 편평화, 관절 간격 약간 넓어짐 (연골 비대).진단적 접근: 전형적인 임상 증상과 X-ray 소견만으로 LCPD를 진단할 수 있습니다. 그러나 초기 괴사 단계에서는 X-ray가 정상일 수 있으므로, 의심되면 MRI가 가장 민감한 진단 도구입니다. 이 환자의 경우 ESR이 22로 약간 상승했지만, 이는 활액막염의 경미한 반응으로 볼 수 있으며, WBC와 CRP가 정상이므로 화농성 관절염과 감별됩니다.치료 계획: 치료의 핵심은 'Containment(대퇴골두의 비구 내 유지)'입니다. 대퇴골두가 변형되지 않고 둥근 모양을 유지하도록 비구(acetabulum) 안에 잘 위치시켜 재형성(remodeling)을 유도합니다. 초기에는 외전 보조기(Abduction brace)나 석고 고정을 시행하며, 심한 변형이 동반된 경우에는 대퇴골 절골술(Femoral osteotomy) 등 수술적 치료가 필요할 수 있습니다.주의사항: 진단이 늦어지면 대퇴골두가 완전히 붕괴되어 영구적인 변형과 조기 퇴행성 관절염으로 이어질 수 있습니다. 편평해지고 경화된 대퇴골두가 무너지는 것을 막는 것이 최우선 목표입니다. 활동 제한 및 체중 부하 금지가 필수적입니다.