5세 남아가 갑자기 의식을 잃고 쓰러지면서 전신이 뻣뻣해지고 팔다리를 규칙적으로 떠는 발작을 3분간 보여 응급실에 내원하였다. 발작 후 아이는 깊이 잠들었으며, 30분 후 깨어났을 때는 평소와 같았다. 발열이나 두부 외상력은 없으며, 과거에도 비슷한 발작이 2회 있었다. 뇌파에서 전반적인 극서파가 관찰된다. 가장 적절한 치료 약물은?

전신 강직간대발작의 1차 약물은 발프로산이다. 카르바마제핀은 부분 발작에, 에토숙시미드는 소발작에 주로 사용한다. 페노바르비탈은 신생아 경련에 우선 고려된다.

핵심 해설 이 환아는 발열 없이 반복적인 전신 강직간대발작(Generalized tonic-clonic seizure)을 보였고, 뇌파에서 전반적 극서파(Generalized spike-and-wave)가 관찰되어 특발성 전신 간질(Idiopathic generalized epilepsy)로 진단할 수 있습니다.

핵심! 특발성 전신 간질의 1차 약제는 발프로산(Valproic acid)입니다. 발프로산은 GABA 효능을 증가시키고 나트륨 채널을 차단하여 전신 발작에 광범위하게 효과적입니다. 특히 소아에서 전신 강직간대발작, 소발작, 근간대발작 등 다양한 전신 발작 유형에 모두 효과가 있어 특발성 전신 간질의 첫 선택 약물로 권고됩니다.

감별 포인트! ②번 에토숙시미드(Ethosuximide)는 소발작(Absence seizure)에만 선택적으로 사용하며, 강직간대발작에는 효과가 없습니다. ③번 카르바마제핀(Carbamazepine)은 부분 발작의 1차 약제로, 오히려 소발작과 근간대발작을 악화시킬 수 있어 전신 발작에는 사용하지 않습니다. ①번 페노바르비탈(Phenobarbital)은 신생아 경련이나 영아 연축에 사용하며, 인지 기능 저하 등 부작용이 많아 학령기 아동의 1차 약제로는 권장되지 않습니다. ⑤번 라모트리진(Lamotrigine)도 전신 발작에 효과적이나, 발프로산에 비해 적정에 시간이 걸리고 스티븐스-존슨 증후군(Stevens-Johnson syndrome) 위험 때문에 초기 선택으로는 덜 선호됩니다. 핵심 알고리즘 발작 유형 분류 → 부분 발작: 카르바마제핀 / 전신 발작(강직간대/근간대/소발작): 발프로산 / 소발작 단독: 에토숙시미드 감별 진단 table

발작 유형	1차 약물	뇌파 소견	주의 약물
전신 강직간대발작	발프로산	전반적 극서파	카르바마제핀(악화 가능)
소발작	에토숙시미드	3Hz 극서파	카르바마제핀, 가바펜틴
부분 발작	카르바마제핀	국소적 간질파	-
영아 연축	ACTH / 비가바트린	부정형 고진폭 서파	-

약물 포인트 발프로산: GABA 트랜스아미나제 억제 + 나트륨 채널 차단. 부작용으로 체중 증가, 탈모, 진전, 간독성, 췌장염, 혈소판 감소증. 특히 2세 미만 소아에서 간독성 위험 증가. 혈중 농도 모니터링 필수(목표: 50-100 μg/mL).

카르바마제핀: 나트륨 채널 차단. 부작용으로 백혈구 감소증, 저나트륨혈증, 스티븐스-존슨 증후군(HLA-B*1502 연관). 약물 대사 효소 유도로 다른 약물과 상호작용 많음. KMLE 족보 암기법 "전신 발작은 전천후 발프로" / "소발작에 에토숙시미드 (소-에토)" / "부분에는 카르바마제핀 (부-카)" 최신 가이드라인 변화 과거에는 전신 강직간대발작에 페니토인도 사용했으나, 현재는 소아에서 장기적 부작용(치은 증식, 조면화, 골다공증) 때문에 발프로산을 우선 권고합니다. 가임기 여성의 경우 발프로산의 기형 유발 위험 때문에 레베티라세탐이나 라모트리진을 대안으로 고려하지만, 5세 남아에서는 해당 사항이 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 5세 남아, 발열 없는 반복적 의식 소실 + 전신 강직 후 규칙적 사지 경련(약 3분). 발작 후 의식 회복 지연(30분 후 정상). 신경학적 검진 정상. 뇌파: 전반적 극서파. 진단적 접근: 발작 증상과 뇌파를 바탕으로 특발성 전신 간질(Idiopathic generalized epilepsy)로 진단. 영상 검사(MRI)는 국소 신경학적 징후나 부분 발작이 의심될 때 우선 고려하나, 전형적 전신 발작과 정상 검진 소견에서는 필수적이지 않을 수 있음. 치료 계획: 발프로산 시작 용량 10-15 mg/kg/day, 서서히 증량하여 유지 용량 20-30 mg/kg/day로 조절. 혈중 농도, 간기능, 혈소판 수치 정기적 모니터링. 발작 일지 작성 교육. 주의사항: 발프로산 복용 중 심한 복통과 구토 발생 시 급성 췌장염(Acute pancreatitis) 가능성 반드시 확인. 2세 미만에서는 간독성 위험이 매우 높아 사용에 주의. 발작이 5분 이상 지속되면 벤조디아제핀(로라제팜/디아제팜)으로 즉시 개입해야 함. 레지던트 선배의 팁 "응급실에 발작으로 오는 아이를 보면, 먼저 발작이 멈췄는지, 활력징후는 안정적인지 ABC부터 확인하세요. 발작의 유형을 정확히 분류하는 것이 약물 선택의 첫걸음입니다. 전신 발작인지, 부분 발작에서 시작된 이차성 전신 발작인지 보호자의 진술과 동영상이 큰 도움이 됩니다. 소아 발작은 성인과 약물 선택이 다르니 연령별 1차 약제를 꼭 암기하세요!"