10세 남아가 다뇨, 다음, 체중 감소를 주소로 응급실에 내원하였다. 3일 전부터 증상이 시작되었고, 오늘 아침부터 구토와 복통이 동반되었다. 활력징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 30회/분(깊고 빠름), 체온 36.0℃이다. 의식은 기면 상태이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 치료는?
중증 당뇨병케톤산증(DKA) 환자에서 가장 우선적인 치료는 혈관 내 용적을 회복시키기 위한 등장성 수액(생리식염수) 주입이다. 인슐린은 수액 치료 시작 1시간 후에 투여하며, 중탄산나트륨은 pH 6.9 미만의 중증 산증에서만 신중히 사용한다. 칼륨은 소변 배출 확인 후 보충한다.
핵심 해설
이 환자는 다뇨, 다음, 체중 감소의 전형적인 증상과 함께 구토, 복통, 쿠스마울 호흡(Kussmaul breathing) 및 의식 저하를 보이고 있습니다. 검사 결과에서 심한 고혈당(Hyperglycemia) (450 mg/dL), 대사성 산증(Metabolic acidosis) (pH 7.05, HCO₃⁻ 5 mEq/L), 소변 케톤체(Ketonuria)가 확인되어 중증 당뇨병 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)으로 진단할 수 있습니다.
핵심! DKA 치료의 가장 첫 단계이자 가장 중요한 조치는 수액 소생술(Fluid resuscitation)입니다. 이 환자는 심한 탈수로 인해 혈압이 낮고(쇼크) 빈맥이 동반되어 있습니다. 먼저 0.9% 생리식염수(Isotonic saline)를 빠르게 주입하여 혈관 내 용적을 회복시키고 조직 관류를 개선해야 합니다. 적절한 수액 공급 자체가 고혈당과 산증을 호전시키는 효과도 있습니다.
감별 포인트! ⑤번 인슐린(Insulin) 투여도 반드시 필요하지만, 수액 치료 시작 후 1시간 뒤에 시작하는 것이 표준 프로토콜입니다. 칼륨 수치가 높다고 해서 바로 인슐린을 주면 저칼륨혈증이 발생할 위험이 있어, 수액 치료로 소변이 나오는 것을 확인한 후 시행해야 합니다. ①번 칼륨 보충은 초기 혈중 칼륨이 높더라도 인슐린 치료로 인해 급격히 떨어질 것을 대비하여 소변 배출 확인 후 시행합니다. ③번 중탄산나트륨(Sodium bicarbonate)은 pH 6.9 미만의 극심한 산증에서만 제한적으로 사용하며, 오히려 조직 산소화를 악화시킬 수 있어 일률적으로 사용하지 않습니다. ④번 5% 포도당은 초기 치료가 아닌, 혈당이 200-250 mg/dL 정도로 떨어졌을 때 저혈당과 뇌부종을 예방하기 위해 인슐린과 함께 투여합니다.
핵심 알고리즘
1단계: 초기 소생술
2단계: 인슐린 요법
3단계: 전해질 보충
4단계: 혈당 조절 유지
0.9% 생리식염수 (처음 1시간: 10-20 mL/kg) 급속 정맥 주입
수액 시작 1시간 후 인슐린 지속 정맥 주입 (0.1 U/kg/hr)
소변 배출 확인 후(>30 mL/hr) KCl 혼합 수액 주입 시작
혈당 250 mg/dL 도달 시 5% 포도당 + 인슐린 병합 투여
감별 진단 table
특징
당뇨병 케톤산증(DKA)
고혈당성 고삼투압 상태(HHS)
주로 발생
제1형 당뇨병
제2형 당뇨병
혈당
주로 250-600 mg/dL
주로 >600 mg/dL
산증/케톤증
심함
없거나 경미함
치료 핵심
수액 > 인슐린 > 전해질
수액 > 전해질 > 인슐린
약물 포인트인슐린 정맥 투여 시 주의사항: 저칼륨혈증(Hypokalemia)과 저혈당(Hypoglycemia)을 가장 주의해야 합니다. 초기 칼륨 수치가 정상이거나 낮다면 인슐린 투여 전 반드시 칼륨 보충을 먼저 시작해야 합니다. 과도한 수액은 뇌부종(Cerebral edema) 위험을 높이므로, 특히 소아에서는 혈당 교정 속도를 너무 빠르게 하지 않도록 조심합니다(시간당 50-75 mg/dL 감소 목표).
KMLE 족보 암기법
DKA 초기 치료의 우선순위 암기: "수액 먼저, 인슐린 나중" (물이 먼저, 약이 나중)
DKA의 3대 치료 축: "수인전(水-仁-電)" - 수액, 인슐린, 전해질
최신 가이드라인 변화
ISPAD 2022 가이드라인에서도 DKA의 첫 치료로 0.9% 생리식염수를 이용한 수액 소생술을 가장 강조합니다. 과거에 비해 중탄산나트륨 사용은 더욱 엄격히 제한되었으며(pH 6.9 미만으로 명시), 뇌부종 예방을 위한 점진적 교정 원칙이 더욱 강조되고 있습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 당뇨병 과거력 없는 10세 남아가 수일 간의 다뇨, 다음, 체중 감소와 함께 금일 아침 발생한 구토, 복통, 의식 저하로 내원했습니다. 활력징후는 저혈압, 빈맥, 깊고 빠른 호흡(Kussmaul 호흡)을 보입니다. 혈액 검사상 고혈당, 높은 음이온차 대사성 산증(High anion gap metabolic acidosis), 소변 검사상 케톤뇨가 확인됩니다.
진단적 접근: 전형적인 증상과 검사 소견만으로 중증 DKA 진단이 즉시 가능하므로, 추가적인 진단 검사보다 응급 치료가 우선입니다. 다만, 쇼크 상태에서 감염이 흔한 유발 인자이므로 CBC, CRP, 혈액 및 소변 배양 검사를 함께 진행합니다.
치료 계획:
1. 초기 1시간 (소생술 단계):0.9% 생리식염수 10 mL/kg bolus로 정맥 주입합니다. 필요 시 혈압이 회복될 때까지 반복합니다.
2. 1시간 후 (유지 및 인슐린 단계): 혈당이 50-75 mg/dL/hr 속도로 감소하도록 속효성 인슐린(Regular insulin) 0.1 U/kg/hr 지속 정맥 주입을 시작합니다.
3. 전해질 보충: 소변 배출을 확인한 후, 수액에 염화칼륨(KCl)을 혼합하여 투여합니다.
4. 지속적 모니터링: 의식 상태, 활력징후, 시간당 혈당, 전해질, 혈액가스, 수분 출입량을 집중 감시하며 뇌부종 발생 징후(두통, 서맥, 의식 악화)를 면밀히 관찰합니다.
레지던트 선배의 팁
"국시 문제에서 '가장 먼저' 시행할 치료를 묻는다면, 항상 ABCDE를 떠올리세요. Circulation이 무너진 DKA 환자에게 인슐린보다 먼저 수액을 주는 것은 당연한 순서입니다. 인슐린을 급하게 주면 칼륨이 세포 안으로 이동하면서 오히려 심각한 부정맥이 생길 수 있다는 점도 꼭 기억하세요!"
당뇨병 케톤산증 (Diabetic Ketoacidosis, DKA) — 절대적 또는 상대적 인슐린 부족으로 인해 고혈당, 케톤증, 대사성 산증이 발생하는 당뇨병의 급성 합병증입니다.
쿠스마울 호흡 (Kussmaul breathing) — 심한 대사성 산증에서 이산화탄소를 배출하여 보상하기 위해 나타나는 깊고 빠른 호흡 패턴입니다.