8세 여아가 3일간 지속된 발열과 우측 하복부 통증으로 내원하였다. 신체검진에서 우측 하복부 압통과 반발통이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 다음 단계는?
혈액: 백혈구 15,200/mm³ (호중구 82%), C반응단백질 45 mg/L 복부 초음파: 충수돌기 직경 8mm, 벽 비후, 주변 액체 저류 소견
1대장내시경으로 충수돌기 평가
2즉시 충수절제술 시행✓ 정답
3복부 전산화단층촬영 추가 시행
4경구 항생제 처방 후 외래 추적
5정맥 항생제 투여 후 경과 관찰
해설
발열, 우측 하복부 압통 및 반발통, 백혈구 증가, CRP 상승, 복부 초음파에서 충수돌기 직경 증가 및 주변 액체 저류 소견은 급성 충수염의 전형적 소견이다. 특히 액체 저류는 천공 위험성을 시사하므로 즉시 충수절제술이 필요하다. 항생제 단독 치료는 천공이 없는 경증 충수염에서 선택적으로 시도할 수 있으나 이 환자에서는 적절하지 않다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 발열, 우측 하복부 압통과 반발통, 백혈구 증가(15,200/mm³), C반응단백질(CRP) 상승(45 mg/L), 복부 초음파상 충수돌기(Appendix) 직경 증가(8mm), 벽 비후, 주변 액체 저류 소견을 보여 급성 충수염(Acute Appendicitis), 특히 천공 위험이 높은 복잡성 충수염(Complicated Appendicitis)으로 진단할 수 있습니다.
핵심! 복부 초음파에서 주변 액체 저류(periappendiceal fluid collection)는 천공이나 농양 형성의 징후이므로, 지체 없이 즉시 충수절제술(Emergency Appendectomy)을 시행하는 것이 가장 적절합니다. 지연 시 범발성 복막염으로 진행할 수 있어요.
감별 포인트! ①번 대장내시경은 충수염 진단에 사용하지 않습니다. ③번 복부 CT는 초음파로 진단이 명확한 소아 환자에서는 방사선 노출을 고려해 불필요한 추가 검사입니다. ④번 경구 항생제는 입원 치료가 필요한 급성 충수염에서 부적절합니다. ⑤번 정맥 항생제 단독 치료는 천공 소견이 없는 단순 충수염(Uncomplicated Appendicitis)에서 선택적으로 고려할 수 있으나, 이 환자는 액체 저류가 동반된 복잡성 충수염이므로 수술이 우선입니다.
핵심 알고리즘
약물 포인트
복잡성 충수염 수술 전후 항생제 요법: 3세대 세팔로스포린(Ceftriaxone) + 메트로니다졸(Metronidazole) 병합이 대표적입니다. 혐기성 균과 그람음성균을 동시에 커버하는 것이 중요해요.
KMLE 족보 암기법
소아 급성 충수염 수술 결정 포인트: "초음파에서 물(액체 저류) 보이면 바로 수술방으로!" 천공의 증거가 보이면 항생제만 주며 기다리지 않습니다.
최신 가이드라인 변화
과거에는 모든 충수염을 무조건 수술했지만, 최근 성인 단순 충수염에서는 항생제 단독 요법도 1차 치료로 인정되고 있습니다. 하지만 소아에서는 여전히 수술이 주된 치료이며, 특히 복잡성 충수염(액체 저류, 천공 동반)은 즉시 수술이 원칙입니다.
진단적 접근: 소아 급성 복통에서 복부 초음파는 1차 영상 검사입니다. 충수돌기 직경 6mm 이상, 벽 비후, 압통 유발 소견은 충수염의 진단 기준이며, 주변 액체 저류는 천공이나 농양을 시사하는 복잡성 충수염의 증거입니다. 이 경우 추가적인 CT 촬영 없이 바로 수술 결정을 내립니다.
치료 계획: 복잡성 급성 충수염은 응급 충수절제술의 적응증입니다. 수술 전후로 정맥 항생제(Ceftriaxone + Metronidazole)를 투여하여 복강 내 감염을 조절하고, 수술 후에도 장기간 항생제 치료가 필요할 수 있습니다.
주의사항: 반드시 금식(NPO) 상태를 유지하고, 수액 요법을 통해 탈수와 전해질 불균형을 교정해야 합니다. 수술 지연 시 농양 파열로 인한 범발성 복막염과 패혈증 쇼크로 진행할 수 있으므로 신속한 외과 협진이 필수적입니다.
레지던트 선배의 팁
"소아 응급실에서 우하복부 통증 + 초음파 액체 저류 보이면 '바로 수술'입니다. CT 찍느라 시간 끌지 말고 외과에 바로 연락하세요. 특히 반발통이 명확하면 복막 자극 징후가 확실하니 수술을 더 미룰 이유가 없어요!"
급성 충수염(Acute Appendicitis) — 충수돌기에 발생한 급성 염증으로, 우하복부 통증, 발열, 백혈구 증가를 특징으로 하며, 천공 시 복막염으로 진행할 수 있습니다.
반발통(Rebound Tenderness) — 복부를 천천히 눌렀다가 갑자기 손을 뗄 때 느껴지는 통증으로, 복막 자극의 징후이며 복막염을 시사합니다.
충수돌기 — 맹장의 후내측에 붙어 있는 작은 돌기로, 림프조직이 풍부합니다. 폐쇄 시 급성 충수염이 발생할 수 있습니다.
복부 초음파(Abdominal Ultrasonography) — 소아 급성 충수염의 1차 영상 진단 도구로, 충수돌기의 직경, 벽 비후, 액체 저류 등을 평가할 수 있습니다.
충수절제술 — 염증이 생긴 충수돌기를 외과적으로 절제하는 수술로, 급성 충수염의 표준 치료법입니다.