7세 남아가 2주간 지속된 혈변과 배변 시 통증을 주소로 내원하였다. 대변에 선홍색 피가 묻어 나오며, 배변 후에도 변을 보고 싶은 느낌이 든다고 호소한다. 진찰에서 항문 주위에 열상은 없으며, 복부는 부드럽다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

선홍색 혈변, 뒤무직, 대장 내시경에서 직장부터 연속적인 점막 염증 소견은 궤양성 대장염의 전형적인 특징이다. 크론병은 비연속적, 전층 염증이 특징이다.

핵심 해설 이 환자는 7세 남아로, 2주간 지속된 선홍색 혈변과 배변 시 통증, 그리고 배변 후에도 변이 남아 있는 듯한 느낌(뒤무직(Tenesmus))을 호소하고 있습니다. 신체 진찰에서 항문 주위 열상은 없었고 복부는 부드러웠습니다. 혈액 검사에서 혈색소 11.0 g/dL로 경도의 빈혈이 관찰되나, 백혈구와 혈소판은 정상이며 CRP도 정상 범위입니다. 소아에서 만성적인 선홍색 혈변과 뒤무직은 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD), 특히 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis, UC)의 매우 전형적인 임상 양상입니다.

핵심! 궤양성 대장염은 직장에서 시작하여 대장을 연속적으로(continuously) 침범하는 점막(mucosa)의 염증입니다. 따라서 직장염으로 인한 뒤무직과 선홍색 혈변이 가장 흔한 초기 증상입니다. 대장 내시경을 시행하면 직장에서부터 연속적인 점막의 발적, 부종, 접촉 출혈, 미란 등이 관찰될 것입니다. 반면, 크론병(Crohn's Disease)은 구강에서 항문까지 위장관 어디든 침범할 수 있고, 염증이 비연속적(skip lesion)이며 장벽 전층(transmural)을 침범하는 것이 특징입니다. 따라서 혈변보다는 만성 복통, 설사, 체중 감소, 항문 주위 병변(치루, 농양)이 더 흔하게 나타납니다.

감별 포인트! ①번 항문 열상(Anal fissure)은 배변 시 심한 통증과 함께 선홍색 출혈이 휴지에 묻어나오지만, 진찰에서 열상이 없었고 뒤무직은 동반되지 않습니다. ③번 감염성 대장염(Infectious colitis)은 보통 급성 경과를 보이며 발열, 오한, 백혈구 증가 등 전신 감염 증상과 CRP 상승을 동반하는 경우가 많습니다. ⑤번 장중첩증(Intussusception)은 6개월~3세 영유아에서 간헐적인 심한 복통과 함께 Pathognomonic! '젤리 같은 대변(currant jelly stool)'이 특징이며, 이 환자처럼 만성 경과를 보이지는 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 7세 남아가 2주간의 선홍색 혈변과 뒤무직을 주소로 내원했습니다. 배변 시 통증이 있고 대변에 피가 묻어 나옵니다. 신체 검진상 항문 열상은 없고 복부는 부드럽습니다. 혈액 검사상 경도의 빈혈만 보이고 감염 지표는 정상입니다.

진단적 접근:
1. 우선 검사: 대변 배양 검사 및 기생충 검사를 통해 감염성 원인을 먼저 배제해야 합니다. 하지만 증상이 2주간 지속되었고 감염의 증거가 뚜렷하지 않아 염증성 장질환의 가능성이 높습니다.
2. 확진 검사: 대장 내시경 검사(Colonoscopy) 및 조직 생검입니다. 직장에서 시작하여 연속적으로 이어지는 점막의 염증 소견과 조직학적으로 음와 농양(crypt abscess)이나 음와 구조 왜곡(crypt distortion)이 관찰되면 궤양성 대장염으로 확진할 수 있습니다.

치료 계획:
1. 1차 치료 (경증-중등도): 5-아미노살리실산(5-ASA, Mesalamine) 경구 및 좌약/관장제 병합 요법입니다. 직장에 가까운 부위일수록 국소 치료 효과가 좋습니다.
2. 중증 또는 5-ASA 불응성: 스테로이드(Corticosteroid)를 사용하여 관해를 유도하고, 이후 면역조절제(Azathioprine, 6-MP)나 생물학적 제제(anti-TNF)로 유지 요법을 시행합니다.
3. 환자 교육: 만성적인 경과를 보이며 재발과 관해를 반복하는 질환임을 설명하고, 정기적인 추적 관찰과 대장암 감시 검사의 필요성을 교육합니다.

주의사항: 중증 대장염에서는 대장 확장(독성 거대결장, Toxic megacolon)이 발생할 수 있으므로, 복부 팽만, 심한 통증, 고열 등이 나타나면 즉시 응급실에 내원하도록 교육해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "소아의 만성 혈변에서 가장 중요한 것은 염증성 장질환(IBD)을 의심하는 것입니다. 특히 뒤무직(tenesmus)이 동반된 선홍색 혈변은 직장을 침범한 궤양성 대장염의 강력한 임상적 단서예요. 크론병은 항문 주위 병변과 비연속적인 병변이 핵심이므로, 이 둘을 감별하는 문제는 시험에 매우 자주 나옵니다. 무조건 외워두세요!"