1세 남아가 3일간 지속된 물설사와 구토로 내원하였다. 하루 10회 이상의 설사와 5회 이상의 구토가 있었고, 소변량이 현저히 줄었다. 체온 37.0°C, 맥박 130회/분, 호흡 30회/분, 혈압 80/50 mmHg이다. 눈이 움푹 꺼지고 피부 긴장도가 감소하였으며, 모세혈관 재충만 시간이 4초로 지연되었다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 치료는?

중등도 이상의 탈수와 대사성 산증을 동반한 급성 위장관염에서 경구 수액이 불가능하므로 정맥 수액 보충이 우선이다. 등장성 정질액을 빠르게 주입하여 순환 혈량을 회복시켜야 한다.

핵심 해설 이 환아는 3일간의 물설사와 구토, 현저한 소변량 감소, 눈의 함몰, 피부 긴장도 감소, 모세혈관 재충만 시간 4초 지연 등의 소견을 보여 중등도-중증 탈수(Moderate to severe dehydration) 상태입니다. 로타바이러스 항원 양성으로 급성 바이러스성 위장관염(Acute viral gastroenteritis)에 의한 탈수임을 알 수 있어요. 혈압이 80/50 mmHg로 저혈압이 있고, 동맥혈가스분석상 pH 7.30, 중탄산염 15 mEq/L로 대사성 산증(Metabolic acidosis)을 동반하고 있습니다. 핵심! 구토가 심하고 의식이 저하된 중등도-중증 탈수에서는 경구 수액 보충이 불가능하므로, 가장 먼저 등장성 정질액(Isotonic crystalloid) 정맥 주입을 통해 순환 혈량을 회복시키는 것이 최우선 치료입니다. 소아 탈수 치료의 ABC(Airway, Breathing, Circulation)에서 'C'에 해당하는 초기 소생술이죠. 0.9% 생리식염수(Normal saline)나 하트만 용액(Hartmann's solution)을 20 mL/kg로 빠르게 볼루스(Bolus) 주입해야 합니다. 오답 분석: ① 감별 포인트! 중탄산나트륨(Sodium bicarbonate) 정맥 투여는 심한 대사성 산증(pH < 7.1~7.15)이거나 중탄산염이 매우 낮은 경우에만 신중하게 고려합니다. 이 환아의 pH 7.30은 우선 수액 소생술로 충분히 교정될 수 있는 범위이므로 1차 치료가 아닙니다. 원인(탈수)을 해결하면 산증도 호전됩니다. ② 주의! 급성 위장관염에서 지사제(Antidiarrheal agent)는 특히 소아에서 장중첩증, 독성 거대결장 등의 위험 때문에 사용하지 않습니다. 원인균 배출을 저해하고 경과를 악화시킬 수 있어요. ④ 이 환아는 대변 로타바이러스 항원 양성이므로 바이러스성 장염입니다. 항생제(Antibiotic)는 세균성 장염이 확진되거나 의심될 때만 사용합니다. 불필요한 항생제는 오히려 장내 세균총을 파괴하고 내성을 유발해요. ⑤ 감별 포인트! 경구 수액 보충(Oral rehydration)은 경도-중등도 탈수이면서 구토가 심하지 않고 의식이 명료한 경우에 1차 치료입니다. 이 환아는 저혈압, 의식 저하, 심한 구토로 경구 섭취가 어려우므로 금기입니다. 핵심 알고리즘 소아 급성 설사 & 구토 환자의 접근: 1. 탈수 정도 평가 (체중 감소, 피부 긴장도, 점막, 눈물, 소변량, 모세혈관 재충만 시간, 활력징후) 2. 경도(3-5%): 경구 수액 보충(ORS) 우선 3. 중등도-중증(>6%) + 경구 불가능/쇼크: 정맥로 확보 → 등장성 정질액 20 mL/kg 급속 볼루스 주입 (필요 시 반복) 4. 순환 회복 후 유지 수액 + 지속적 손실 보충 5. 대사성 산증: 원인(탈수) 교정이 우선, pH < 7.1 시 중탄산나트륨 고려 감별 진단 table

구분	바이러스성 장염	세균성 장염	장중첩증
주 증상	물설사, 구토, 발열	고열, 점액/혈변, 후중기	간헐적 심한 복통, 건포도 젤리 변
대변 검사	바이러스 항원 양성	WBC, 대변 배양 양성	잠혈 양성
1차 치료	수액 요법, 대증 치료	수액 + 항생제 (중증 시)	비수술적 정복(공기/바륨 관장)

약물 포인트 - 등장성 정질액(0.9% NS, Hartmann's): 쇼크/탈수 시 1차 선택, 20 mL/kg 볼루스 - 지사제(Loperamide 등): 소아 급성 감염성 설사에서 금기 (장 운동 억제로 독소 배출 지연, 장중첩증 유발 가능) - 항구토제(Ondansetron): 심한 구토 시 수액 요법 보조로 고려할 수 있으나, 영아에서는 주의 KMLE 족보 암기법 소아 탈수 치료의 3대 원칙: "신속한 혈관 확보, 등장성 수액, 20 mL/kg" - 쇼크 있으면 무조건 IV line 먼저! - 어떤 수액? 등장성! (저장성은 뇌부종 위험, 고장성은 급격한 삼투압 변화) - 얼마나? 20 mL/kg 빠르게! (필요 시 반복) 최신 가이드라인 변화 과거에는 탈수 정도에 따라 다양한 조성의 수액을 세분화했으나, 최신 가이드라인은 초기 소생술에 등장성 정질액을 일관되게 권장합니다. 특히 저나트륨혈증/고나트륨혈증 동반 시에도 초기 볼루스는 생리식염수로 시작하는 것이 원칙입니다(급격한 교정 방지).

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 1세 남아가 3일간 지속된 물설사(하루 10회 이상)와 구토(하루 5회 이상)로 내원. 소변량이 현저히 줄었으며, 신체검진에서 눈 함몰, 피부 긴장도 감소, 모세혈관 재충만 시간 4초(정상 < 2초)로 지연. 혈압 80/50 mmHg로 연령 대비 저혈압. 대변 로타바이러스 항원 양성. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 병력 및 신체검진만으로 중증 탈수 진단은 충분합니다. 전해질, BUN/Cr, 혈액가스분석은 탈수의 중증도와 대사적 합병증(대사성 산증, 전해질 불균형, 신전성 급성 신손상)을 평가하기 위해 필수적입니다. BUN/Cr 32/0.8 mg/dL로 BUN이 상대적으로 높아진 것은 신전성 질소혈증(Prerenal azotemia)을 의미해요. pH 7.30, 중탄산염 15 mEq/L는 설사로 인한 중탄산염 소실에 의한 정상 음이온차 대사성 산증입니다. 치료 계획 (Management Plan): 1. 즉시 정맥로 확보 후 0.9% 생리식염수 20 mL/kg를 10-20분간 급속 정주합니다. 2. 볼루스 후 활력징후, 소변량, 의식 상태를 재평가합니다. 쇼크가 지속되면 20 mL/kg 볼루스를 최대 2-3회 반복합니다. 3. 순환 혈량이 회복되고 소변이 나오기 시작하면 유지 수액과 추가 손실분을 고려한 수액 요법으로 전환합니다. 일반적으로 D5 0.45% 생리식염수에 칼륨을 보충하여 유지합니다. 4. 대사성 산증은 수액 소생술만으로 대부분 호전되므로, pH 7.30에서는 중탄산나트륨 투여가 필요하지 않습니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): - 절대 금기! 소아의 감염성 설사에서 지사제(Loperamide, Diphenoxylate/Atropine)는 절대 사용해서는 안 됩니다. - 구토가 심하다고 해서 수액을 중단해서는 안 됩니다. 정맥로를 통해 지속적으로 주입해야 합니다. - 탈수가 교정되면서 전해질(특히 칼륨, 나트륨) 수치를 주기적으로 모니터링해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "소아 탈수 문제에서 '가장 먼저'를 물어보면, 답은 거의 'IV line 잡고 등장성 수액 20 mL/kg 볼루스 주기'예요. 소변량을 먼저 보겠다고 Foley catheter를 넣는 건 지연을 초래해요. 쇼크가 있는 탈수는 무조건 수액이 우선입니다. 혈압이 떨어진 아이에게 경구 수액을 시도하는 건 최악의 선택이라는 걸 기억하세요!"