1세 남아가 3일간 지속된 물설사와 구토로 내원하였다. 하루 10회 이상의 설사와 5회 이상의 구토가 있었고, 소변량이 현저히 줄었다. 체온 37.0°C, 맥박 130회/분, 호흡 30회/분, 혈압 80/50 mmHg이다. 눈이 움푹 꺼지고 피부 긴장도가 감소하였으며, 모세혈관 재충만 시간이 4초로 지연되었다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 치료는?
핵심 해설
이 환아는 3일간의 물설사와 구토, 현저한 소변량 감소, 눈의 함몰, 피부 긴장도 감소, 모세혈관 재충만 시간 4초 지연 등의 소견을 보여 중등도-중증 탈수(Moderate to severe dehydration) 상태입니다. 로타바이러스 항원 양성으로 급성 바이러스성 위장관염(Acute viral gastroenteritis)에 의한 탈수임을 알 수 있어요. 혈압이 80/50 mmHg로 저혈압이 있고, 동맥혈가스분석상 pH 7.30, 중탄산염 15 mEq/L로 대사성 산증(Metabolic acidosis)을 동반하고 있습니다.
핵심! 구토가 심하고 의식이 저하된 중등도-중증 탈수에서는 경구 수액 보충이 불가능하므로, 가장 먼저 등장성 정질액(Isotonic crystalloid) 정맥 주입을 통해 순환 혈량을 회복시키는 것이 최우선 치료입니다. 소아 탈수 치료의 ABC(Airway, Breathing, Circulation)에서 'C'에 해당하는 초기 소생술이죠. 0.9% 생리식염수(Normal saline)나 하트만 용액(Hartmann's solution)을 20 mL/kg로 빠르게 볼루스(Bolus) 주입해야 합니다.
오답 분석:
① 감별 포인트!중탄산나트륨(Sodium bicarbonate) 정맥 투여는 심한 대사성 산증(pH < 7.1~7.15)이거나 중탄산염이 매우 낮은 경우에만 신중하게 고려합니다. 이 환아의 pH 7.30은 우선 수액 소생술로 충분히 교정될 수 있는 범위이므로 1차 치료가 아닙니다. 원인(탈수)을 해결하면 산증도 호전됩니다.
② 주의! 급성 위장관염에서 지사제(Antidiarrheal agent)는 특히 소아에서 장중첩증, 독성 거대결장 등의 위험 때문에 사용하지 않습니다. 원인균 배출을 저해하고 경과를 악화시킬 수 있어요.
④ 이 환아는 대변 로타바이러스 항원 양성이므로 바이러스성 장염입니다. 항생제(Antibiotic)는 세균성 장염이 확진되거나 의심될 때만 사용합니다. 불필요한 항생제는 오히려 장내 세균총을 파괴하고 내성을 유발해요.
⑤ 감별 포인트!경구 수액 보충(Oral rehydration)은 경도-중등도 탈수이면서 구토가 심하지 않고 의식이 명료한 경우에 1차 치료입니다. 이 환아는 저혈압, 의식 저하, 심한 구토로 경구 섭취가 어려우므로 금기입니다.
핵심 알고리즘
소아 급성 설사 & 구토 환자의 접근:
1. 탈수 정도 평가 (체중 감소, 피부 긴장도, 점막, 눈물, 소변량, 모세혈관 재충만 시간, 활력징후)
2. 경도(3-5%): 경구 수액 보충(ORS) 우선
3. 중등도-중증(>6%) + 경구 불가능/쇼크: 정맥로 확보 → 등장성 정질액 20 mL/kg 급속 볼루스 주입 (필요 시 반복)
4. 순환 회복 후 유지 수액 + 지속적 손실 보충
5. 대사성 산증: 원인(탈수) 교정이 우선, pH < 7.1 시 중탄산나트륨 고려
감별 진단 table
구분
바이러스성 장염
세균성 장염
장중첩증
주 증상
물설사, 구토, 발열
고열, 점액/혈변, 후중기
간헐적 심한 복통, 건포도 젤리 변
대변 검사
바이러스 항원 양성
WBC, 대변 배양 양성
잠혈 양성
1차 치료
수액 요법, 대증 치료
수액 + 항생제 (중증 시)
비수술적 정복(공기/바륨 관장)
약물 포인트
- 등장성 정질액(0.9% NS, Hartmann's): 쇼크/탈수 시 1차 선택, 20 mL/kg 볼루스
- 지사제(Loperamide 등): 소아 급성 감염성 설사에서 금기 (장 운동 억제로 독소 배출 지연, 장중첩증 유발 가능)
- 항구토제(Ondansetron): 심한 구토 시 수액 요법 보조로 고려할 수 있으나, 영아에서는 주의
KMLE 족보 암기법
소아 탈수 치료의 3대 원칙: "신속한 혈관 확보, 등장성 수액, 20 mL/kg"
- 쇼크 있으면 무조건 IV line 먼저!
- 어떤 수액? 등장성! (저장성은 뇌부종 위험, 고장성은 급격한 삼투압 변화)
- 얼마나? 20 mL/kg 빠르게! (필요 시 반복)
최신 가이드라인 변화
과거에는 탈수 정도에 따라 다양한 조성의 수액을 세분화했으나, 최신 가이드라인은 초기 소생술에 등장성 정질액을 일관되게 권장합니다. 특히 저나트륨혈증/고나트륨혈증 동반 시에도 초기 볼루스는 생리식염수로 시작하는 것이 원칙입니다(급격한 교정 방지).
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 1세 남아가 3일간 지속된 물설사(하루 10회 이상)와 구토(하루 5회 이상)로 내원. 소변량이 현저히 줄었으며, 신체검진에서 눈 함몰, 피부 긴장도 감소, 모세혈관 재충만 시간 4초(정상 < 2초)로 지연. 혈압 80/50 mmHg로 연령 대비 저혈압. 대변 로타바이러스 항원 양성.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 병력 및 신체검진만으로 중증 탈수 진단은 충분합니다. 전해질, BUN/Cr, 혈액가스분석은 탈수의 중증도와 대사적 합병증(대사성 산증, 전해질 불균형, 신전성 급성 신손상)을 평가하기 위해 필수적입니다. BUN/Cr 32/0.8 mg/dL로 BUN이 상대적으로 높아진 것은 신전성 질소혈증(Prerenal azotemia)을 의미해요. pH 7.30, 중탄산염 15 mEq/L는 설사로 인한 중탄산염 소실에 의한 정상 음이온차 대사성 산증입니다.
치료 계획 (Management Plan):
1. 즉시 정맥로 확보 후 0.9% 생리식염수 20 mL/kg를 10-20분간 급속 정주합니다.
2. 볼루스 후 활력징후, 소변량, 의식 상태를 재평가합니다. 쇼크가 지속되면 20 mL/kg 볼루스를 최대 2-3회 반복합니다.
3. 순환 혈량이 회복되고 소변이 나오기 시작하면 유지 수액과 추가 손실분을 고려한 수액 요법으로 전환합니다. 일반적으로 D5 0.45% 생리식염수에 칼륨을 보충하여 유지합니다.
4. 대사성 산증은 수액 소생술만으로 대부분 호전되므로, pH 7.30에서는 중탄산나트륨 투여가 필요하지 않습니다.
주의사항 (Contraindications & Warning):
- 절대 금기! 소아의 감염성 설사에서 지사제(Loperamide, Diphenoxylate/Atropine)는 절대 사용해서는 안 됩니다.
- 구토가 심하다고 해서 수액을 중단해서는 안 됩니다. 정맥로를 통해 지속적으로 주입해야 합니다.
- 탈수가 교정되면서 전해질(특히 칼륨, 나트륨) 수치를 주기적으로 모니터링해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"소아 탈수 문제에서 '가장 먼저'를 물어보면, 답은 거의 'IV line 잡고 등장성 수액 20 mL/kg 볼루스 주기'예요. 소변량을 먼저 보겠다고 Foley catheter를 넣는 건 지연을 초래해요. 쇼크가 있는 탈수는 무조건 수액이 우선입니다. 혈압이 떨어진 아이에게 경구 수액을 시도하는 건 최악의 선택이라는 걸 기억하세요!"