6세 남아가 저신장을 주소로 내원하였다. 출생 시 체중은 3.0kg(25~50백분위수)이었으나, 이후 성장 속도가 느려져 3세부터 키가 3백분위수 미만으로 유지되고 있다. 신체검진에서 키 102cm(3백분위수 미만), 체중 16kg(3백분위수), 혈압 95/60mmHg, 맥박 85회/분이다. 신체 비율은 정상이고 이마가 약간 돌출되어 있으며 콧등이 낮다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

두 가지 성장호르몬 자극검사에서 최고치가 10 ng/mL 미만으로 성장호르몬 결핍증이 확인되었다. 인슐린유사성장인자-1과 인슐린유사성장인자결합단백-3도 낮으며 골연령 지연이 동반되어 있다. 치료는 성장호르몬을 투여하는 것이다. 레보티록신은 갑상선기능저하증이 동반된 경우에만 사용한다.

핵심 해설 이 환아는 전형적인 성장호르몬 결핍증(Growth Hormone Deficiency, GHD)입니다. 핵심! 저신장의 감별에서 가장 중요한 검사는 성장호르몬 자극검사(GH stimulation test)이며, 두 가지 이상의 자극검사에서 최고 혈중 성장호르몬 농도가 10 ng/mL 미만이면 GHD로 진단합니다. 이 환아는 클로니딘 자극검사에서 4.5, 아르기닌 자극검사에서 5.2로 모두 결핍 기준을 충족합니다. 보조 진단 지표로 인슐린유사성장인자-1(IGF-1)과 인슐린유사성장인자결합단백-3(IGFBP-3)가 모두 낮고, 골연령이 역연령보다 2세 지연된 것도 GHD를 강력히 시사합니다.

치료는 성장호르몬(Recombinant human Growth Hormone)을 투여하는 것입니다. 성장호르몬은 IGF-1 생성을 촉진하여 연골세포와 조골세포의 증식을 유도하고, 결과적으로 선형 성장을 촉진합니다. 진단 즉시 가능한 한 빨리 치료를 시작하며, 치료가 늦어질수록 최종 성인 키에 도달할 수 있는 기간이 짧아지므로 조기 개입이 매우 중요합니다.

감별 포인트! ① 고칼로리 영양 보충은 영양 결핍성 성장 장애에서 우선하는 치료입니다. 이 환아는 체중도 3백분위수로 작지만 신체 비율이 정상이고, 혈중 성장인자들이 모두 낮다는 점에서 단순 영양 결핍과는 다릅니다. ③ IGF-1 투여(메카세르민, Mecasermin)는 성장호르�몬 수치는 정상이나 IGF-1 생성에 장애가 있는 성장호르몬 불응증(GH insensitivity, Laron 증후군)에 사용합니다. 이 환아는 GH 자체가 결핍되어 있습니다. ④ 레보티록신(Levothyroxine)은 갑상선기능저하증이 동반된 경우에 사용하며, 이 환아의 임상 증상(이마 돌출, 낮은 콧등)은 갑상선기능저하증보다 GHD의 신체 특징에 가깝습니다. ⑤ GnRH 효능약제는 성조숙증의 치료제로, 이 환아처럼 골연령이 지연된 경우 사용하지 않습니다. 핵심 알고리즘

단계	내용
1. 저신장 확인	키가 또래의 3백분위수 미만 (102cm, 6세 남아 평균 116cm)
2. 성장 속도 평가	연간 성장 속도 4~5cm 미만 (정상: 5~6cm/년)
3. 선별 검사	IGF-1, IGFBP-3 측정 → 모두 감소 확인
4. 확진 검사	두 가지 이상의 GH 자극검사 → 최고 GH 10 ng/mL 미만
5. 치료	성장호르몬(recombinant hGH) 0.025~0.05 mg/kg/day 피하주사

감별 진단 table

구분	성장호르몬 결핍증(GHD)	영양 결핍성 저신장	가족성 저신장	갑상선기능저하증
골연령	지연 (역연령보다 어림)	정상 또는 경도 지연	정상 (=역연령)	현저한 지연
IGF-1	감소	감소 가능	정상	감소 가능
GH 자극검사	결핍 (<10 ng/mL)	정상 또는 증가	정상	정상 또는 감소
신체 비율	정상	체중 감소가 더 심함	정상	상하체 비율 이상

약물 포인트 성장호르몬(rhGH)
• 기전: 성장호르몬 수용체(GHR)에 결합하여 IGF-1 생성을 촉진하고 연골세포의 성장을 자극
• 투여 경로: 매일 저녁 취침 전 피하주사 (생리적 분비 패턴 모방)
• 모니터링: 3~6개월마다 성장 속도, IGF-1 수치, 갑상선기능, 혈당 검사
• 부작용: 두개내압 상승(가성뇌종양), 고관절 탈구, 인슐린 저항성, 주사 부위 반응 KMLE 족보 암기법 GHD 진단의 3대 요소: "골-GH-IGF"
• 골: 골연령 지연 (2세 이상 차이)
• GH: GH 자극검사 2개 모두 <10 ng/mL
• IGF: IGF-1, IGFBP-3 감소

치료는: "결핍된 건 채워줘라" → 성장호르몬 투여 (GH 불응증이면 IGF-1 투여) 최신 가이드라인 변화 과거에는 성장호르몬 자극검사 최고치 기준을 7 ng/mL로 사용하기도 했으나, 현재 국내 KMLE와 국제 가이드라인은 10 ng/mL를 통일된 기준으로 사용합니다. 또한, GHD 진단 시 뇌 MRI 검사가 필수적으로 포함되어 뇌하수체 기형, 종양 등을 배제합니다. 최근에는 주 1회 투여 가능한 지속형 성장호르몬 제제도 개발되어 순응도 개선에 도움을 주고 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 6세 남아가 "또래보다 심하게 작다"는 주소로 내원했습니다. 출생 체중은 정상 범위(3.0kg)였으나, 만 3세부터 성장 속도가 연간 4cm 미만으로 느려졌습니다. 신체검진에서 이마가 약간 튀어나오고 콧등이 낮은 것 외에 신체 비율은 정상이며, 사춘기 징후는 관찰되지 않습니다. 부모의 키는 아버지 172cm, 어머니 158cm로 심각한 가족성 저신장은 아닙니다. 진단적 접근: 저신장 아동에서 가장 먼저 골연령을 확인합니다. 이 환아는 골연령이 4세로 역연령(6세)보다 2세 지연되어 있어 지연된 골성숙 상태입니다. 이는 내분비적 원인(특히 GHD, 갑상선기능저하증)을 시사합니다. 다음으로 GH/IGF-1 축 평가를 위해 IGF-1, IGFBP-3를 측정하고, 모두 낮다면 GH 자극검사를 시행합니다. 이 환아는 클로니딘, 아르기닌 두 가지 자극검사에서 모두 GH 최고치가 10 ng/mL 미만으로 GHD를 확진할 수 있습니다. 치료 계획: 소마트로핀(Somatropin, rhGH) 0.025~0.05 mg/kg/day를 매일 저녁 피하주사합니다. 성장 속도, IGF-1 수치, 갑상선기능, 혈당을 3~6개월 간격으로 추적 관찰합니다. 골단이 닫히기 전까지 치료를 지속하며, 사춘기 시기에 성호르몬을 추가할지 여부를 결정합니다. 주의사항: 성장호르몬 치료 중 심한 두통이나 시력 저하가 발생하면 가성뇌종양(Pseudotumor cerebri)을 의심하고 즉시 안저검사를 시행해야 합니다. 또한, 갑상선기능저하증이 새롭게 발생하거나 악화될 수 있으므로 정기적인 갑상선기능 검사가 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "GH 자극검사 결과 해석할 때 가장 많이 하는 실수가 하나의 검사만 보고 판단하는 거예요. 반드시 두 가지 이상의 서로 다른 약제(클로니딘, 아르기닌, 인슐린, L-도파 등)로 자극했을 때 모두 10 ng/mL 미만이어야 GHD로 진단할 수 있어요. 또한, 비만 아동은 GH 반응이 둔화될 수 있으므로 비만이 심한 경우 성호르몬 전처치(프라이밍, Priming) 후 검사를 시행하기도 합니다. 그리고 실제 임상에서는 키가 3백분위수 미만이더라도 성장 속도가 정상이면 GHD보다 가족성 저신장이나 체질성 성장 지연일 가능성이 높다는 점도 기억하세요!"