14세 여아가 3개월간 체중이 8kg 감소하고 손이 떨린다고 내원하였다. 더위를 참지 못하고 땀이 많아졌으며, 학교에서 집중력이 떨어지고 성적이 저하되었다. 신체검진에서 키 160cm(50~75백분위수), 체중 42kg(10백분위수 미만), 혈압 130/70mmHg, 맥박 110회/분이다. 갑상선이 미만성으로 커져 있고, 눈이 약간 돌출되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 초기 치료는?
혈액: 갑상선자극호르몬 0.02 μIU/mL (참고치, 0.5~4.5), 유리 T4 4.2 ng/dL (참고치, 0.8~1.8) 항갑상선자극호르몬 수용체 항체 12 IU/L (참고치, <1.5) 총 T3 380 ng/dL (참고치, 80~200)
1메티마졸✓ 정답
2프로프라놀롤 단독 요법
3레보티록신
4갑상선 전절제술
5방사성 요오드 치료
해설
체중 감소, 빈맥, 미만성 갑상선종, 안구돌출 등의 증상과 갑상선자극호르몬 억제, 유리 T4 상승, 항갑상선자극호르몬 수용체 항체 양성 소견은 그레이브스병에 의한 갑상선기능항진증을 시사한다. 소아청소년의 초기 치료는 메티마졸과 같은 항갑상선제를 사용한다. 프로프라놀롤은 증상 완화를 위해 보조적으로 사용할 수 있다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 체중 감소, 빈맥, 더위 불내성, 미만성 갑상선종(Diffuse goiter), 안구돌출(Exophthalmos) 등 전형적인 갑상선기능항진증(Hyperthyroidism) 증상을 보입니다. 검사실 소견에서 갑상선자극호르몬(TSH)은 0.02 μIU/mL로 억제되어 있고, 유리 T4(Free T4)는 4.2 ng/dL로 상승했으며, 항갑상선자극호르몬 수용체 항체(TSH receptor antibody, TRAb)가 양성입니다. 이는 그레이브스병(Graves disease)에 합당한 소견입니다.
핵심! 소아청소년 그레이브스병의 1차 치료는 항갑상선제(Antithyroid drug, ATD)입니다. 메티마졸(Methimazole)이 1차 선택 약제입니다. 소아에서는 방사성 요오드 치료나 수술은 2차적으로 고려하며, ATD에 부작용이 있거나 재발한 경우에 시행합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)감별 포인트! ②번 프로프라놀롤(Propranolol)은 베타 차단제로, 빈맥, 손떨림 같은 교감신경 항진 증상을 빠르게 완화시키는 보조 요법입니다. 근본적인 갑상선 호르몬 과잉 상태를 치료하지는 않으므로 단독 요법으로 사용하지 않습니다.
③번 레보티록신(Levothyroxine)은 갑상선기능저하증(Hypothyroidism)의 치료제입니다. 이 환자에게 투여하면 갑상선 중독 발작(Thyroid storm)을 유발할 수 있습니다.
④번 갑상선 전절제술(Total thyroidectomy)과 ⑤번 방사성 요오드 치료(Radioactive iodine therapy, RAI)는 ATD 치료에 실패했거나 부작용이 발생한 경우, 혹은 재발한 경우에 고려하는 2차 치료법입니다. 소아에서는 방사선 노출로 인한 악성 종양 발생 위험과 수술 합병증 때문에 초기 치료로는 권고되지 않습니다.
핵심 알고리즘
1. TSH 억제 + Free T4 상승 → 갑상선기능항진증 진단
2. TRAb 양성 + 미만성 갑상선종 + 안구병증 → 그레이브스병 진단
3. 소아청소년 환자 → 1차 치료: 메티마졸(항갑상선제)
4. 증상 조절 위해 보조적으로 베타 차단제(프로프라놀롤) 병용 가능
감별 진단 table
구분
그레이브스병(Graves disease)
아급성 갑상선염(Subacute thyroiditis)
원인
자가면역 (TRAb 자극)
바이러스 감염 후 염증
TSH
억제됨
억제됨
갑상선 동위원소 스캔
섭취 증가
섭취 감소
치료
항갑상선제, RAI, 수술
NSAIDs, 스테로이드 (대증 치료)
약물 포인트메티마졸(Methimazole)
기전: 갑상선 과산화효소(Thyroid peroxidase) 억제 → T3, T4 합성 차단
주요 부작용: 무과립구증(Agranulocytosis), 간독성
주의: PTU보다 간독성 적어 소아에서 1차 선택
KMLE 족보 암기법
소아 그레이브스병 치료 원칙: 메티마졸 1차! (RAI와 수술은 2차)
"아이들은 방사선(RAI)과 칼(수술) 대신 약(ATD)부터"
최신 가이드라인 변화
과거에는 프로필티오우라실(PTU)도 많이 사용했으나, 최신 가이드라인은 소아에서 치명적 간독성 위험 때문에 PTU보다 메티마졸을 강력히 권고합니다. PTU는 임신 초기에만 제한적으로 사용합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 14세 여아가 3개월간 8kg의 의도치 않은 체중 감소, 손떨림, 더위 불내성, 다한증을 주소로 내원했습니다. 집중력 저하로 인한 학습 장애도 동반되었습니다. 신체검진에서 키는 정상이나 체중은 10백분위수 미만이며, 빈맥(110회/분)과 맥압 증가(130/70mmHg)를 보입니다. 갑상선은 미만성으로 커져 있으며 안구돌출이 관찰됩니다.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 선별검사: TSH + Free T4
2. 확진검사: TRAb (항갑상선자극호르몬 수용체 항체)
3. 감별검사: 갑상선 초음파(결절 동반 여부), 갑상선 동위원소 스캔(섭취율 증가 확인)
치료 계획 (Management Plan):
1. 초기 치료: 메티마졸(Methimazole) 0.5~1.0 mg/kg/day 경구 투여
2. 보조 요법: 프로프라놀롤(Propranolol) 1~2 mg/kg/day 병용 (빈맥, 손떨림 조절)
3. 추적 관찰: 4~6주 간격으로 TSH, Free T4 측정하여 용량 조절
4. 관해 판정: 2년 이상 치료 후 TRAb 음전, 정상 TSH 유지 시 약물 중단 고려
주의사항 (Contraindications & Warning):
무과립구증 위험: 발열, 인후통 발생 시 즉시 내원하여 CBC 검사 필수
약물 중단 기준: 호중구 수 1,000/mm3 미만 시 즉시 ATD 중단
레지던트 선배의 팁
"소아 환자에서 갑상선기능항진증 보이면 그레이브스병이 가장 흔해요. TSH 억제 + Free T4 상승 확인되면 주저 말고 TRAb 검사해서 확진하세요. 초기 치료는 항상 메티마졸! RAI나 수술은 소아에서는 최대한 미루는 게 원칙입니다. 시험에서도 '가장 적절한 초기 치료' 물어보면 무조건 항갑상선제예요."
그레이브스병 — TSH 수용체에 대한 자가항체(TRAb)가 갑상선을 지속적으로 자극하여 발생하는 자가면역성 갑상선기능항진증. 미만성 갑상선종, 안구병증, 전경점액수종이 특징.