8세 여아가 두통과 시야 흐림을 호소하며 내원하였다. 1주일 전부터 물을 많이 마시고 소변을 자주 보는 증상이 있었다. 신체검진에서 키 130cm(75백분위수), 체중 28kg(50백분위수), 혈압 100/65mmHg, 맥박 90회/분이다. 의식은 명료하나 다소 기운이 없어 보인다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 치료는?
심한 고혈당, 고삼투질농도, 고나트륨혈증을 보이는 고삼투압성 고혈당 상태이다. 케톤이 없고 산혈증이 경미하므로 당뇨병케톤산증과는 다르다. 가장 먼저 시행할 치료는 생리식염수 정맥 주입으로 심한 탈수와 고삼투압 상태를 교정하는 것이다. 인슐린은 수액 치료 시작 후 천천히 투여한다.
핵심 해설
이 환아는 심한 고혈당(580 mg/dL), 혈청 고삼투압(320 mOsm/kg), 고나트륨혈증(150 mEq/L)을 보이며, 동맥혈가스 검사상 심한 산혈증이 없고 소변 케톤이 음성입니다. 이는 전형적인 고혈당성 고삼투압 상태(Hyperglycemic Hyperosmolar State, HHS)의 소견으로, 당뇨병케톤산증(DKA)과는 다른 병태생리를 가집니다.
핵심! HHS의 초기 치료에서 가장 우선시되는 것은 적극적인 정맥 수액 요법입니다. 심한 탈수와 고삼투압 자체가 생명을 위협하는 핵심 병태이기 때문이죠. 0.9% 생리식염수(Isotonic saline)를 빠르게 주입하여 순환 혈장량을 회복시키고, 세포 내 탈수를 교정하는 것이 첫 단계입니다. 수액 치료만으로도 혈당은 희석 효과로 어느 정도 떨어지며, 인슐린은 수액 공급이 충분히 이루어진 후에야 조심스럽게 시작합니다. 너무 일찍 인슐린을 투여하면 혈당이 급격히 떨어지면서 뇌부종(Cerebral edema)을 유발할 위험이 있기 때문입니다.
오답 분석
① 만니톨(Mannitol) 정맥 주입: 삼투성 이뇨제입니다. HHS 환자는 이미 심한 탈수 상태로 뇌압 상승 소견이 없으므로 만니톨은 금기입니다. 오히려 탈수를 악화시키고 신부전을 유발할 수 있어요. 뇌부종 발생 시에 고려할 수 있는 약물입니다.
② 경구 혈당강하제: HHS처럼 의식 저하가 동반될 수 있는 중증 응급 상황에서는 흡수 불확실성과 느린 작용 발현 때문에 경구 약제는 적합하지 않습니다. 정맥 주사 치료가 우선입니다.
③ 중탄산나트륨(Sodium bicarbonate) 정맥 주입: 심한 대사성 산증(pH < 6.9)에서 중탄산염 투여를 신중히 고려합니다. 이 환아의 동맥혈 pH는 7.35로 거의 정상이므로 중탄산나트륨 투여 적응증이 되지 않습니다. 이 점이 DKA와 감별되는 중요한 포인트입니다.
⑤ 인슐린 지속 정맥 주입: HHS 치료의 핵심 요소이지만, '가장 먼저' 시행할 조치는 아닙니다. 감별 포인트! 수액 부족이 심한 상태에서 인슐린부터 투여하면 혈관 내로 수분이 급격히 이동하면서 쇼크와 저칼륨혈증이 악화될 수 있어요. 수액 소생술로 혈역학적 안정을 확보한 후에 시작해야 합니다.
핵심 알고리즘HHS 진단 (심한 고혈당 + 고삼투압 + 케톤 음성 + 정상 pH) → 1단계: 생리식염수 정맥 주입 (첫 1~2시간 내 15~20 mL/kg/hr로 볼루스) → 2단계: 혈역학적 안정화 후 인슐린 정맥 투여 (0.05~0.1 units/kg/hr) → 3단계: 전해질 교정 (특히 칼륨 보충)
감별 진단 table
특징
HHS
DKA
혈당
매우 높음 (>600 mg/dL)
높음 (>250 mg/dL)
케톤증
음성 또는 미량
강양성
대사성 산증
없음 (pH >7.3)
심함 (pH <7.3)
혈청 삼투압
매우 높음 (>320 mOsm/L)
정상 또는 약간 높음
탈수 정도
극심 (체중의 10~15%)
중등도 (체중의 5~10%)
약물 포인트0.9% 생리식염수: 세포외액과 등장액이므로 급속 주입해도 뇌부종 위험이 상대적으로 낮아 초기 소생술에 가장 안전합니다. 저나트륨혈증이 교정되면 0.45% 저장성 식염수로 전환하여 자유수분을 보충합니다. 속효성 인슐린(Regular insulin): 수액 공급 후 0.05~0.1 units/kg/hr 속도로 지속 정맥 주입합니다. 혈당을 시간당 50~75 mg/dL 이하로 천천히 떨어뜨리는 것이 목표입니다.
KMLE 족보 암기법
HHS 초기 치료의 ABC: Aggressive hydration (적극적 수액 요법), Beware of insulin timing (인슐린 투여 시점에 주의), Correct electrolytes slowly (전해질은 천천히 교정).
최신 가이드라인 변화
과거에는 HHS 환자에게 저용량 인슐린을 수액과 동시에 시작하는 경향이 있었으나, 최신 가이드라인은 수액 단독 치료로 혈당이 충분히 감소할 수 있음을 강조하며 인슐린 투여 시기를 더 늦추는 것을 권고합니다. 특히 소아에서는 뇌부종 예방을 위해 인슐린을 더 신중하게 투여해야 합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)
8세 여아가 1주 전부터 다음, 다뇨를 보이다가 두통과 시야 흐림을 호소하며 내원했습니다. 신체 검진상 의식은 명료하나 탈수 소견이 있고, 검사 결과 극심한 고혈당(580 mg/dL), 고나트륨혈증, 혈청 고삼투압을 보입니다. 소변 케톤은 음성이고, 동맥혈가스 검사에서 pH는 정상입니다. 이는 HHS로 진단됩니다.
치료 계획 (Management Plan)
1초기 소생술 (첫 1~2시간)0.9% 생리식염수를 15~20 mL/kg/hr 속도로 정맥 주입합니다. 쇼크가 동반된 경우 더 빠르게 주입할 수 있습니다.
2수액 유지 및 교정혈역학적 상태가 안정되고 혈청 나트륨이 정상화되면 0.45% 저장성 식염수로 전환합니다. 총 수분 부족량을 계산하여 24~48시간에 걸쳐 천천히 보충합니다.
3인슐린 요법혈당이 수액 요법만으로 더 이상 떨어지지 않는 시점(보통 초기 수액 후 1~2시간 경과)에 속효성 인슐린을 0.05~0.1 units/kg/hr로 지속 정맥 주입합니다. 혈당 강하는 시간당 50~75 mg/dL 이내로 유지합니다.
레지던트 선배의 팁
"시험 문제에서 '가장 먼저'를 물을 때는 거의 항상 ABC(Airway, Breathing, Circulation)입니다. 이 문제에서는 순환(Circulation)을 살리는 생리식염수 수액 요법이 첫 단계죠. 당뇨병 응급 환자에서 인슐린이 먼저냐, 수액이 먼저냐 헷갈릴 땐 '탈수부터 잡는다'고 기억하세요. 특히 소아 HHS에서 인슐린으로 혈당을 급격히 떨어뜨리는 것은 뇌부종이라는 치명적인 부작용을 일으킬 수 있다는 사실, 절대 잊지 마세요!"