4세 남아가 2일 전부터 시작된 발열과 기침으로 내원하였다. 기침은 점차 심해져 발작적이고 연속적으로 나오며, 기침 후에는 숨을 깊게 들이쉬는 소리가 난다. 어제는 기침하다가 얼굴이 빨개지고 구토를 하기도 했다. 예방접종은 생후 6개월 이후 전혀 시행하지 않았다. 활력징후는 체온 37.8°C, 심박수 110회/분, 호흡수 28회/분, 산소포화도 95%이다. 청진 시 흡기 말에 특징적인 소리가 들린다. 가장 가능성 높은 진단은?

발작적 기침, 기침 후 구토, 흡기 시 '흡' 소리(whoop)는 백일해의 전형적 증상이다. 예방접종력이 없고, 혈액검사에서 현저한 림프구 증가증(림프구 72%)이 관찰되며 PCR 양성으로 확진된다. 세기관지염은 영아에서 주로 발생하며, 크루프는 쇳소리 기침이 특징이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 예방접종을 전혀 받지 않은 4세 남아로, 2일 전부터 시작된 발열과 함께 발작적이고 연속적인 기침(Paroxysmal cough)이 특징이며 기침 후 ‘흡(Whoop)’ 하는 소리와 구토(Post-tussive emesis)를 동반하고 있습니다. 혈액 검사상 총 백혈구 수(18,500/mm³)의 현저한 상승과 함께 림프구 증가증(Lymphocytosis, 72%)을 보이며, 비인두 도말 PCR 검사에서 백일해균(Bordetella pertussis)이 양성으로 확인되었습니다. 이 모든 소견은 백일해(Pertussis, Whooping cough)의 전형적인 임상 양상입니다. 핵심! 백일해의 카타르기(Catarrhal stage)는 일반 감기와 비슷하게 시작되지만, 경해기(Paroxysmal stage)로 진행하면서 특징적인 발작적 기침이 나타납니다. 진단에서 가장 중요한 것은 Pathognomonic!인 ‘흡(Whoop)’ 소리와 기침 후 구토이며, 혈액 검사상 림프구 증가증은 백일해균의 림프구 촉진 인자(Lymphocytosis-promoting factor)에 의한 것입니다. 백일해 예방접종(DTaP)을 전혀 시행하지 않은 병력이 강력한 진단 단서입니다. 감별 포인트! ① 마이코플라스마 폐렴(Mycoplasma pneumonia)은 학령기 아동에서 주로 발생하며 서서히 시작되는 발열과 마른기침이 특징이고, 흉부 X선에서 간질성 폐렴 소견이 흔하며 혈액 내 호중구 증가를 보입니다. ② 크루프(Croup)는 특징적인 ‘쇳소리(Seal-like barky cough)’ 기침과 흡기성 협착음(Stridor)을 보이지만, 발작적인 연속 기침이나 기침 후 구토는 동반되지 않습니다. ③ 급성 세기관지염(Acute bronchiolitis)은 주로 2세 미만의 영아에서 발생하며 RSV가 주원인이고, 호기성 천명(Wheezing)과 호흡 곤란이 특징입니다. ④ 기관지 천식(Asthma)은 만성적인 경과를 보이며 발작적인 기침과 천명을 보이지만, 발열과 림프구 증가증은 동반되지 않으며 기침 후 구토도 흔하지 않습니다. 핵심 알고리즘 백일해 진단 접근: 발작적 기침(Paroxysmal cough) + 흡(Whoop) 또는 기침 후 구토(Post-tussive emesis) + 예방접종 미실시 병력 → 선별검사: 비인두 도말 PCR 또는 배양 검사 (카타르기~경해기 초기에 가장 민감도 높음) → 보조 검사: 혈액 검사에서 림프구 증가증(백혈구 증가 동반) 확인 → 확진: PCR 양성 또는 배양에서 백일해균(Bordetella pertussis) 동정 → 치료: Macrolide 계열 항생제(Azithromycin, Clarithromycin) 조기 투여, 1세 미만 영아 및 중증 환자는 입원 치료 감별 진단 table

질환	주요 특징	호발 연령	백혈구 소견	예방접종과의 연관성
백일해(Pertussis)	발작적 기침 + 흡(Whoop) + 기침 후 구토	모든 연령 (영아에서 중증)	림프구 증가증	DTaP 미접종 시 고위험
크루프(Croup)	쇳소리 기침 + 흡기성 협착음	6개월~3세	대개 정상	낮음 (Parainfluenza virus)
세기관지염(Bronchiolitis)	천명 + 호흡 곤란 + 코막힘	2세 미만 (특히 6개월 미만)	대개 정상	낮음 (RSV)
마이코플라스마 폐렴(Mycoplasma pneumonia)	서서히 시작되는 발열 + 마른기침	학령기~청소년	호중구 증가	낮음
기관지 천식(Asthma)	만성적 천명 + 야간 기침 + 알레르기력	모든 연령	정상 (감염 시 호산구 증가 가능)	낮음

약물 포인트 Macrolide 항생제 요법 - Azithromycin: 1일 1회 10mg/kg/day, 5일간 투여 (1차 선택 약제) - Clarithromycin: 1일 2회 15mg/kg/day, 7일간 투여 - Erythromycin: 1일 4회 40-50mg/kg/day, 14일간 투여 (영아에서 유문 협착증 위험 증가 주의) - 카타르기(발병 1~2주 이내)에 투여 시 증상 완화 및 전염력 감소에 효과적 - 경해기 이후에는 항생제가 증상 경과를 크게 바꾸지 못하지만, 전염 방지를 위해 투여 - 감별 포인트! 12세 미만 소아에서는 Fluoroquinolone 계열(Levofloxacin 등) 항생제는 연골 독성 위험으로 사용하지 않습니다. Macrolide 내성 시 Trimethoprim-Sulfamethoxazole(TMP-SMX)을 대안으로 사용할 수 있습니다. KMLE 족보 암기법 백일해 3대 특징적 증상 암기: "발·흡·구" - 발: 발작적이고 연속적인 기침 (Paroxysmal cough) - 흡: 기침 후 깊게 들이쉬는 ‘흡(Whoop)’ 소리 - 구: 기침 후 구토 (Post-tussive emesis) - 추가 포인트: 림프구 증가증(Lymphocytosis)은 백일해균의 림프구 촉진 인자(LPF) 때문 → "백일해는 백혈구(림프구)가 증가한다" 예방접종 스케줄 암기: "DTaP 2,4,6 / 추가 15-18개월, 4-6세" - 기본 접종: 생후 2, 4, 6개월 - 추가 접종: 15-18개월, 4-6세 - Tdap: 11-12세, 이후 매 10년마다 (성인) 최신 가이드라인 변화 - 과거에는 백일해 진단을 위해 배양 검사를 표준 검사(Gold standard)로 간주했으나, 최근에는 PCR 검사의 높은 민감도와 신속성으로 인해 PCR이 1차 진단 검사로 권장됩니다. 단, PCR 위양성 가능성이 있어 배양 검사를 함께 시행하는 것이 이상적입니다. - 2020년 이후 국내에서도 청소년과 성인의 백일해 발생이 증가함에 따라, Tdap 추가 접종의 중요성이 강조되고 있습니다. 특히 신생아 및 영아와 접촉하는 가족(부모, 조부모) 및 의료인은 반드시 Tdap 접종력을 확인해야 합니다. - 과거에는 Erythromycin이 표준 치료제였으나, 최근에는 복용 편의성(1일 1회)과 부작용이 적은 Azithromycin이 1차 선택 약제로 선호됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례(Presentation) 4세 남아가 2일 전부터 시작된 미열(37.8°C)과 기침을 주소로 내원했습니다. 기침은 처음에는 감기 증상처럼 가벼웠으나, 점차 심해져 발작적이고 연속적인 양상으로 변했습니다. 기침이 한 번 시작되면 얼굴이 빨개질 정도로 격렬하게 이어지고, 기침이 끝날 때쯤 ‘휙’ 하는 깊은 숨소리(Whoop)가 들리며, 어제는 기침하다가 먹은 것을 토하기도 했습니다. 예방접종 기록을 확인한 결과, 생후 6개월 이후 DTaP를 포함한 모든 예방접종이 중단된 상태였습니다. 청진 시 흡기 말에 특징적인 소리가 들렸으며, 흉부 X선은 정상이었고, 혈액 검사에서는 총 백혈구 18,500/mm³ 중 림프구가 72%로 현저히 증가해 있었습니다. 비인두 도말 PCR 검사에서 백일해균이 검출되었습니다. 진단적 접근(Diagnostic Work-up) 1단계: 임상적 진단 - 예방접종력 없는 소아에서 2주 이상 지속되는 발작적 기침(Paroxysmal cough) - 기침 후 구토(Post-tussive emesis) 또는 흡(Whoop) 소리 동반 - 혈액 검사상 림프구 증가증(Lymphocytosis, 림프구 > 10,000/mm³ 이상) → 임상적으로 백일해 강력 의심 (WHO 임상 진단 기준 충족) 2단계: 확진 검사 - 비인두 도말 PCR: 가장 신속하고 민감한 검사 (카타르기~경해기 초기 3주 이내 최고 민감도) - 비인두 도말 배양 검사: 특이도 100%이나 민감도는 PCR보다 낮고 3~7일 소요 (배양이 어려운 균) - 혈청학적 검사(Anti-PT IgG): 경해기 이후(기침 발생 2주 이후) 진단에 유용, 영아에서는 민감도 낮음 3단계: 중증도 평가 및 입원 결정 - 1세 미만 영아(특히 6개월 미만): 무호흡, 청색증, 경련 위험 높아 반드시 입원 - 연장아: 경증~중등증은 외래 치료 가능하나, 기침으로 인한 수유/식사 장애, 무호흡, 청색증, 경련 발생 시 입원 치료 계획(Management Plan) 항생제 치료 (조기 투여 시 증상 완화 및 전염 방지) - Azithromycin 10mg/kg/day, 1일 1회, 5일간 경구 투여 - Clarithromycin 15mg/kg/day, 2회 분할, 7일간 투여 - 증상 발생 3주 이내(카타르기 또는 경해기 초기)에 시작하면 가장 효과적 - 경해기 3주 이후에는 증상 완화 효과는 적으나, 타인에 대한 전염 방지를 위해 투여 권장 대증 요법 - 기침 억제제, 항히스타민제, 스테로이드제는 효과가 입증되지 않아 권장되지 않음 - 가습, 수분 공급, 영양 유지가 중요 - 기침으로 인한 구토 시 소량씩 자주 수유 접촉자 관리 및 예방 - 환자와 밀접 접촉한 가족, 보육시설 접촉자에게 증상 유무와 관계없이 예방적 항생제 투여 (Azithromycin 5일) - 접촉자의 예방접종력 확인 및 미접종 시 DTaP/Tdap 접종 권고 - 환자는 항생제 투여 후 5일간 격리 (항생제 미투여 시 기침 발생 후 3주간 격리) - 보육시설, 학교 등 단체 생활 시설에 발생 사실 통보 및 유행 감시 주의사항(Contraindications & Warning) - Erythromycin은 6주 미만 영아에서 비대성 유문 협착증(Infantile hypertrophic pyloric stenosis, IHPS) 위험 증가와 연관되어 주의가 필요합니다. 가능한 Azithromycin으로 대체합니다. - Beta-agonist 기관지 확장제(Salbutamol 등)와 전신 스테로이드는 백일해의 기침 증상 완화에 효과가 없습니다. - 1세 미만 영아는 기침 발작 중 무호흡, 서맥, 저산소증이 발생할 수 있어 반드시 심폐 모니터링이 가능한 입원 치료가 필요합니다. - Macrolide 계열 항생제는 QT 간격 연장 위험이 있어, 선천성 QT 연장 증후군 환자에서는 주의가 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제에서 가장 중요한 힌트는 ‘예방접종을 전혀 시행하지 않았다’는 과거력과 ‘발작적 기침 + 흡 + 구토’라는 3대 증상입니다. 혈액 검사에서 림프구가 72%로 현저히 증가한 것도 결정적인 단서죠. 백일해는 일반 감기처럼 시작하기 때문에 초기에는 진단이 어렵지만, 기침이 2주 이상 지속되면서 점차 발작적으로 변하는 경과를 보인다면 반드시 의심해야 합니다. PCR 검사는 신속하지만, 증상 발생 4주가 지나면 민감도가 급격히 떨어지므로 가능한 빨리 검사하는 것이 중요해요. 치료는 Azithromycin 5일 요법이 표준이지만, 영아에서는 무호흡 위험 때문에 입원이 원칙입니다. ‘기침이 오래가는 아이’에서 예방접종력을 반드시 확인하는 습관을 들이세요!"