62세 여자가 2주 전부터 지속되는 왼쪽 가슴 통증과 호흡곤란으로 내원하였다. 15년 전 류마티스관절염을 진단받았으며 최근 수개월간 손가락과 손목의 관절통이 악화되었다. 기침과 발열은 없다. 혈압 124/76 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.7℃이다. 왼쪽 아래 폐야에서 호흡음이 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 백혈구 7,600/mm³ (4,000~10,000/mm³)
• LDH 230 U/L (120~250 U/L)
• 총단백 6.8 g/dL (6.4~8.3 g/dL)
[가슴막액검사]
• pH 6.9 (7.60~7.66)
• LDH 720 U/L
• 단백질 4.2 g/dL
• 포도당 28 mg/dL
• 백혈구 1,300/mm³ (호중구 12%, 림프구 78%)
• ADA 18 IU/L (< 40 IU/L)
[세포검사]
• 악성세포 음성
1가슴고름집
2악성 가슴막삼출
3결핵성 가슴막염
4부폐렴성 가슴막삼출
5류마티스관절염에 의한 가슴막염✓ 정답
해설
류마티스관절염 병력이 있는 환자에서 림프구 우세 삼출액과 현저히 낮은 가슴막액 포도당 및 pH가 확인되었습니다. ADA가 높지 않고 악성세포도 음성이므로 류마티스 가슴막염이 가장 적절합니다.
핵심 해설
가슴막액 단백질/혈청 단백질 비는 4.2/6.8로 0.5를 초과하고, 가슴막액 LDH/혈청 LDH 비는 720/230으로 0.6을 초과하므로 Light 기준상 삼출액에 해당합니다.
류마티스 가슴막염에서는 가슴막액 포도당이 현저하게 감소하고 pH도 낮아질 수 있습니다. 이 환자는 류마티스관절염 병력이 있으며 포도당 28 mg/dL, pH 6.9로 이러한 특징에 부합합니다.
림프구 우세 흉수이므로 결핵성 가슴막염도 고려할 수 있으나 ADA가 18 IU/L로 증가하지 않았습니다. 악성 가슴막삼출 역시 감별해야 하지만 세포검사에서 악성세포가 확인되지 않았습니다.
정답 근거
류마티스관절염 병력
+ 삼출성 가슴막액
+ 가슴막액 glucose 현저한 감소
+ 가슴막액 pH 감소
+ ADA 증가 없음
→ 류마티스 가슴막염
중증근무력증(Myasthenia gravis) — 신경근 접합부의 시냅스 후막에 있는 아세틸콜린 수용체에 대한 자가항체가 생성되어 신경 전달이 차단되는 자가면역 질환. 골격근의 쇠약과 피로감이 특징이며, 일중 변동성(오후에 심해짐)을 보입니다.
흉선종 — 흉선(thymus)의 상피세포에서 발생하는 종양으로, 전종격동에 주로 위치합니다. 중증근무력증, 순수 적혈구 무형성증, 저감마글로불린혈증 등 다양한 자가면역 질환과 동반될 수 있습니다.
아세틸콜린 수용체 항체(Acetylcholine receptor antibody) — 중증근무력증 환자의 약 80-90%에서 발견되는 자가항체로, 진단적 특이도가 매우 높습니다. 신경근 접합부의 AChR을 공격하여 근력 약화를 유발합니다.
흉선절제술 — 흉선을 수술적으로 제거하는 치료법. 흉선종 동반 시 종양 제거를 위해 필수적이며, 비흉선종성 전신형 중증근무력증에서도 장기적 관해 유도를 위해 시행할 수 있습니다.
