48세 여성이 우측 흉부 불편감과 간헐적인 마른기침을 주소로 내원하였다. 특별한 과거력은 없으며 흡연력도 없다. 혈압 124/78 mmHg, 심박수 78회/분, 체온 36.4°C이다. 흉부 청진에서 우측 폐첨부 호흡음이 약간 감소되어 있다. 흉부 X선에서 우측 폐첨부에 흉막을 따라 경계가 명확한 균질한 종괴가 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 유력한 진단은?

흉막에 기저한 경계 명확한 종괴로, CT에서 지방과 연조직이 혼재된 소견은 흉막 섬유종의 특징이다. 무증상으로 우연히 발견되는 경우가 많다. 신경섬유종은 후종격동, 흉선종은 전종격동에 주로 발생한다.

핵심 해설 이 환자는 우측 흉부 불편감과 마른 기침을 주소로 내원한 48세 여성입니다. 흉부 X선 및 CT에서 우측 폐첨부의 흉막을 따라 경계가 명확한 균질한 종괴가 관찰되었고, CT 소견상 내부에 지방과 연조직 성분이 혼재되어 있으며 조영증강은 미미한 것이 핵심입니다. 이러한 영상 소견은 흉막 섬유종(Solitary fibrous tumor of the pleura, SFTP)에 매우 특징적입니다. SFTP는 흉막의 중피하 결합조직에서 기원하는 드문 종양으로, CT에서 흉막에 기저한 경계가 좋은 종괴로 보이며 내부에 지방과 연조직 성분이 혼재되어 있어 불균질한 음영을 보이는 것이 특징입니다. 조영증강은 일반적으로 미미하며, 대부분 무증상으로 우연히 발견됩니다. 증상이 있는 경우 기침, 흉통, 호흡곤란 등이 나타날 수 있습니다. 감별 포인트! ① 흉선종(Thymoma): 전종격동(anterior mediastinum)에 주로 발생합니다. CT에서 조영증강이 뚜렷하며, 중증 근무력증과 같은 자가면역 질환을 동반할 수 있습니다. 폐첨부의 흉막 기저 병변이 아니므로 감별됩니다. ② 신경섬유종(Neurofibroma): 후종격동(posterior mediastinum)에 주로 발생하는 신경원성 종양입니다. 척추 주변의 갈비척추각에 호발하며, 폐첨부 흉막 기저 병변과는 위치가 다릅니다. ③ 기관지원성 낭종(Bronchogenic cyst): CT에서 균질한 물 밀도의 낭성 병변으로 보이며, 내부에 지방 성분은 거의 없습니다. 조영증강도 거의 되지 않습니다. ⑤ 지방육종(Liposarcoma): 지방 성분이 풍부한 악성 종양이지만, CT에서 조영증강되는 고형 성분이 뚜렷하고 주변 조직 침윤 소견을 보이는 경우가 많습니다. 경계가 명확한 양성 종괴 소견과는 거리가 있습니다. 핵심 알고리즘 흉부 종괴의 감별 진단: 종괴의 위치(종격동 구획 vs 폐실질 vs 흉막)를 먼저 파악하고, CT 특성(경계, 내부 성분, 조영증강)을 분석합니다. 흉막 기저 + 경계 명확 + 지방/연조직 혼재 + 미미한 조영증강 → 흉막 섬유종을 강력히 시사합니다. 감별 진단 table

질환	주요 발생 위치	CT 특징	주요 감별 포인트
흉막 섬유종	흉막(어디든)	경계 명확, 지방/연조직 혼재, 미미한 조영증강	흉막 기저, 지방 성분
흉선종	전종격동	경계 명확, 뚜렷한 조영증강	중증 근무력증 동반 가능
신경섬유종	후종격동	경계 명확, 균질한 연조직 음영	척추 주변 호발
기관지원성 낭종	중종격동(기관분기부)	물 밀도의 균질한 낭종	지방 성분 없음
지방육종	후복막, 사지, 종격동	지방 음영 + 조영증강되는 고형 부분	주변 조직 침윤, 경계 불명확

KMLE 족보 암기법 종격동 종양 위치 암기법: "전(前)흉선, 중(中)낭종, 후(後)신경" - 전종격동: 흉선종, 생식세포종, 림프종, 갑상선종 - 중종격동: 기관지원성 낭종, 심낭낭종 - 후종격동: 신경원성 종양(신경섬유종, 신경초종) 여기에 흉막 섬유종은 '흉막' 기저라는 점을 추가로 기억하세요! 레지던트 선배의 팁 "흉부 CT에서 종괴가 보이면 무조건 '어디에 붙어 있나?'부터 확인하는 습관을 들이세요. 흉막에 딱 붙어서 폐를 누르는 듯한 모양이면 흉막 섬유종 가능성이 높습니다. 지방 성분이 보이면 더욱 확신할 수 있고요. 대부분 양성이라 수술적 절제로 완치되니, 발견되면 흉부외과로 컨설트하세요!"

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 48세 여성이 수개월 간의 간헐적인 우측 흉부 불편감과 마른 기침으로 내원했습니다. 특별한 과거력, 흡연력, 직업적 노출력은 없습니다. 신체 검진에서 우측 폐첨부 호흡음이 약간 감소된 것 외에 특이 소견은 없었습니다. 흉부 X선에서 우연히 발견된 종괴로 CT를 시행하였고, 우측 폐첨부 흉막에 기저한 4cm 크기의 경계가 좋은 종괴가 확인되었으며 내부에는 지방과 연조직 성분이 혼재되어 있었습니다. 진단적 접근: 흉부 X선에서 흉막 기저 종괴가 의심되면 조영증강 흉부 CT가 1차 영상 검사입니다. CT 소견(경계, 내부 성분, 조영증강 정도)을 바탕으로 감별 진단을 좁힙니다. 최종 확진은 수술적 절제 생검을 통한 병리 조직 검사입니다. 경피적 침 생검은 진단적 정확도가 떨어지고 종양의 흉막 내 파종 위험이 있어 일반적으로 권장되지 않습니다. 치료 계획: 완전 수술적 절제(Complete surgical resection)가 표준 치료입니다. 종양의 크기와 위치에 따라 쐐기 절제술 또는 폐엽 절제술을 시행할 수 있습니다. 대부분 양성 경과를 보이며 완전 절제 시 예후는 매우 좋습니다. 악성 형태의 경우 수술 후 국소 재발이나 원격 전이 가능성이 있어 정기적인 영상 추적 관찰이 필요합니다. 주의사항: 드물게 SFTP는 두-페르체-라트비크 증후군(Doege-Potter syndrome)이라 하여 종양에서 인슐린 유사 성장 인자-II(IGF-II)를 분비하여 저혈당을 유발할 수 있습니다. 또한 비후성 골관절병증이 동반될 수 있습니다. 따라서 수술 전 혈당 검사 및 관련 증상 문진이 필요합니다.