28세 여성이 3일 전부터 시작된 우측 흉통과 미열을 주소로 내원하였다. 통증은 숨을 깊이 들이쉴 때 악화된다. 2주 전부터 마른기침과 피로감이 있었다. 혈압 118/72 mmHg, 심박수 92회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.8°C이다. 흉부 청진에서 우측 폐하부에 흉막마찰음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

혈액: 백혈구 8,100/mm³, 혈색소 12.8 g/dL, 혈소판 310,000/mm³
C반응단백질 3.2 mg/dL (참고치, ~0.5)
흉부 X선: 우측 늑골횡격막각 둔화, 소량의 흉막삼출 의심
흉수 천자: pH 7.35, 포도당 60 mg/dL, 단백질 4.8 g/dL, 젖산탈수소효소 520 IU/L, 유핵세포 3,500/mm³ (림프구 90%), 아데노신탈아미노효소 72 IU/L

1 세팔로스포린과 메트로니다졸 병합 정맥주사
2 흉관 삽입 후 생리식염수 세척
3 프레드니솔론 단독 경구투여
4 이소니아지드, 리팜피신, 에탐부톨, 피라진아마이드 병합 경구투여 ✓ 정답
5 비스테로이드소염제와 경과 관찰

해설

젊은 여성의 아급성 경과, 림프구 우세 삼출성 흉수, 높은 ADA 수치는 결핵성 흉막염에 합당하다. 표준 4제 항결핵요법을 시작한다. 항생제는 세균성 폐렴에, 스테로이드 단독은 금기이다.

같은 주제 다음 문제70세 남성이 발열과 호흡곤란으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 100/60 mmHg, HR 115회/분, RR 28회/분, BT 39.5°C, SpO2 84…이 문제가 수록된 문제집[90·91회] 메르시 KMLE 의사국가고시 대비 문제은행59,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 서서히 진행된 전신 증상(피로, 미열, 마른기침)과 흉막 자극 증상(흡기 시 악화되는 흉통, 흉막마찰음)을 보이며, 흉수 검사에서 Pathognomonic! 소견인 림프구 우세 삼출액(림프구 90%)과 아데노신탈아미노효소(ADA) 72 IU/L 상승을 확인했습니다. 이는 결핵성 흉막염(Tuberculous pleurisy)의 전형적인 소견입니다. 따라서 표준 4제 항결핵요법(이소니아지드, 리팜피신, 에탐부톨, 피라진아마이드)을 즉시 시작하는 것이 가장 적절합니다. 핵심 알고리즘

단계	임상적 접근
1. 흉수 감별	Light's criteria 적용: 흉수 단백질/혈청 단백질 > 0.5, 흉수 LDH/혈청 LDH > 0.6, 흉수 LDH > 혈청 LDH 정상 상한치의 2/3 중 하나라도 만족 시 삼출액. 본 증례는 삼출액에 해당.
2. 원인 감별	림프구 우세(>50%) 삼출액: 결핵, 악성종양, 림프종 등을 의심. ADA 상승(>40 IU/L)은 결핵성 흉막염에 특이도가 매우 높음.
3. 치료 결정	ADA 상승 + 림프구 우세 삼출액 → 항결핵제 경험적 투여 시작 및 결핵균 도말/배양 검사 진행.

감별 진단 table

질환	흉수 내 우세 세포	ADA 수치	특징적 소견
결핵성 흉막염	림프구	높음 (>40 IU/L)	아급성 경과, 흉막마찰음, 미열
부폐렴 삼출(세균성 폐렴)	호중구	낮음	급성 발열, 화농성 객담, pH 낮음 ( 임상 시나리오 임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 28세 여성이 3일간의 흡기 시 악화되는 우측 흉통과 2주간의 마른기침, 피로감을 주소로 내원했습니다. 흉부 청진상 흉막마찰음이 들리며, X선에서 삼출 소견이 보입니다. 흉수 천자 결과 림프구 우세 삼출액(림프구 90%)이며 ADA 수치가 72 IU/L로 높습니다. 혈액 검사상 백혈구는 정상이며 CRP만 경도 상승했습니다. 급성 세균성 폐렴보다는 아급성 경과의 결핵성 흉막염이 강력히 의심됩니다. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 시행한 검사: 흉부 X선 촬영 (늑골횡격막각 둔화 확인). 2. 감별을 위한 핵심 검사: 흉수 천자 및 분석. 세포 백분율과 ADA가 진단의 열쇠입니다. 3. 확진 검사: 흉수 항산균 도말 및 배양, 핵산 증폭 검사(Xpert MTB/RIF). 하지만 배양에는 수 주가 소요되므로, 임상적 판단에 따라 경험적 치료를 시작합니다. 치료 계획: 표준 4제 요법으로 2개월간 집중 치료(INH, RFP, EMB, PZA) 후, 4개월간 유지 치료(INH, RFP)를 시행합니다. 흉수의 양이 많아 호흡 곤란을 유발한다면 치료적 흉수 천자를 병행할 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 흉수 감별 문제에서 가장 중요한 건 세포 백분율과 ADA입니다. ADA는 결핵성 흉막염에서 매우 높은 특이도를 가지므로, 수치만 봐도 바로 답이 보이는 경우가 많아요. '젊은 여성 + 림프구 삼출액 + 고 ADA' 공식은 KMLE 단골이니 꼭 암기하세요! 핵심 개념 결핵성 흉막염(Tuberculous pleurisy) — 결핵균이 흉막강을 직접 침범하여 발생하는 삼출성 흉수 질환입니다. 흉수 내 림프구 우세 및 ADA 상승이 특징적입니다. 아데노신탈아미노효소(Adenosine deaminase, ADA) — 림프구 증식 및 분화와 관련된 효소입니다. 결핵성 흉막염에서 진단적 가치가 높으며, 40 IU/L 이상일 때 민감도와 특이도가 매우 높습니다. 항결핵제 4제 표준 요법(Anti-tuberculosis quadruple therapy) — 이소니아지드(INH), 리팜피신(RFP), 에탐부톨(EMB), 피라진아마이드(PZA)를 병합하여 2개월간 집중 치료한 후 INH와 RFP로 4개월간 유지 치료하는 표준 요법입니다. 삼출성 흉수(Exudative pleural effusion) — Light's criteria를 충족하는 흉수로, 모세혈관 투과성 증가나 림프관 폐쇄로 인해 발생합니다. 감염, 악성 종양, 결체 조직 질환 등이 주요 원인입니다. 흉막마찰음(Pleural friction rub) — 흉막에 염증이 생겨 벽측 흉막과 장측 흉막이 마찰될 때 청진되는 소리입니다. 흉막염의 대표적인 신체 진찰 소견으로, 호흡 주기에 따라 '가죽이 삐걱거리는 소리'로 표현됩니다. 같은 주제 문제 45세 남성이 좌측 흉통으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 120/80 mmHg, HR 88회/분, RR 20회/분, SpO2 94%, BT 36.7°C. 신… 58세 남성이 우측 흉통과 발열로 내원했다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 95회/분, RR 24회/분, SpO2 91%, BT 38.8°C. 흉부 … 52세 남성이 좌측 흉통으로 내원했다. 발열, 야간 발한이 있다. V/S: BP 120/80 mmHg, HR 88회/분, RR 22회/분, SpO2 93%, BT… 65세 남성이 우측 흉통으로 내원했다. 폐선암 병력이 있다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 90회/분, RR 24회/분, SpO2 90%, BT 36… 48세 남성이 좌측 흉통으로 내원했다. V/S: BP 120/80 mmHg, HR 88회/분, RR 22회/분, SpO2 92%, BT 36.7°C. 흉부 천자 … 35세 남성이 갑작스러운 좌측 흉통과 호흡곤란으로 응급실에 내원했다. 키 190cm, 마른 체형. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 105회/분, RR … 42세 남성이 교통사고 후 호흡곤란으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 90/60 mmHg, HR 125회/분, RR 32회/분, SpO2 85%, BT 36.… 메르시 의학 문제은행 7,724 문제 · 로그인 없이 바로 볼 수 있어요 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.

성장을 멈추지 마세요

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

마이메르시로 국가고시 완벽 대비