28세 여성이 3일 전부터 시작된 우측 흉통과 미열을 주소로 내원하였다. 통증은 숨을 깊이 들이쉴 때 악화된… | 마이메르시 MyMerci
흉막과 종격동 질환
문제

28세 여성이 3일 전부터 시작된 우측 흉통과 미열을 주소로 내원하였다. 통증은 숨을 깊이 들이쉴 때 악화된다. 2주 전부터 마른기침과 피로감이 있었다. 혈압 118/72 mmHg, 심박수 92회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.8°C이다. 흉부 청진에서 우측 폐하부에 흉막마찰음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

혈액: 백혈구 8,100/mm³, 혈색소 12.8 g/dL, 혈소판 310,000/mm³
C반응단백질 3.2 mg/dL (참고치, ~0.5)
흉부 X선: 우측 늑골횡격막각 둔화, 소량의 흉막삼출 의심
흉수 천자: pH 7.35, 포도당 60 mg/dL, 단백질 4.8 g/dL, 젖산탈수소효소 520 IU/L, 유핵세포 3,500/mm³ (림프구 90%), 아데노신탈아미노효소 72 IU/L
해설
젊은 여성의 아급성 경과, 림프구 우세 삼출성 흉수, 높은 ADA 수치는 결핵성 흉막염에 합당하다. 표준 4제 항결핵요법을 시작한다. 항생제는 세균성 폐렴에, 스테로이드 단독은 금기이다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 서서히 진행된 전신 증상(피로, 미열, 마른기침)과 흉막 자극 증상(흡기 시 악화되는 흉통, 흉막마찰음)을 보이며, 흉수 검사에서 Pathognomonic! 소견인 림프구 우세 삼출액(림프구 90%)과 아데노신탈아미노효소(ADA) 72 IU/L 상승을 확인했습니다. 이는 결핵성 흉막염(Tuberculous pleurisy)의 전형적인 소견입니다. 따라서 표준 4제 항결핵요법(이소니아지드, 리팜피신, 에탐부톨, 피라진아마이드)을 즉시 시작하는 것이 가장 적절합니다. 핵심 알고리즘
단계임상적 접근
1. 흉수 감별Light's criteria 적용: 흉수 단백질/혈청 단백질 > 0.5, 흉수 LDH/혈청 LDH > 0.6, 흉수 LDH > 혈청 LDH 정상 상한치의 2/3 중 하나라도 만족 시 삼출액. 본 증례는 삼출액에 해당.
2. 원인 감별림프구 우세(>50%) 삼출액: 결핵, 악성종양, 림프종 등을 의심. ADA 상승(>40 IU/L)은 결핵성 흉막염에 특이도가 매우 높음.
3. 치료 결정ADA 상승 + 림프구 우세 삼출액 → 항결핵제 경험적 투여 시작 및 결핵균 도말/배양 검사 진행.
감별 진단 table
질환흉수 내 우세 세포ADA 수치특징적 소견
결핵성 흉막염림프구높음 (>40 IU/L)아급성 경과, 흉막마찰음, 미열
부폐렴 삼출(세균성 폐렴)호중구낮음급성 발열, 화농성 객담, pH 낮음 (

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 28세 여성이 3일간의 흡기 시 악화되는 우측 흉통과 2주간의 마른기침, 피로감을 주소로 내원했습니다. 흉부 청진상 흉막마찰음이 들리며, X선에서 삼출 소견이 보입니다. 흉수 천자 결과 림프구 우세 삼출액(림프구 90%)이며 ADA 수치가 72 IU/L로 높습니다. 혈액 검사상 백혈구는 정상이며 CRP만 경도 상승했습니다. 급성 세균성 폐렴보다는 아급성 경과의 결핵성 흉막염이 강력히 의심됩니다. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 시행한 검사: 흉부 X선 촬영 (늑골횡격막각 둔화 확인). 2. 감별을 위한 핵심 검사: 흉수 천자 및 분석. 세포 백분율과 ADA가 진단의 열쇠입니다. 3. 확진 검사: 흉수 항산균 도말 및 배양, 핵산 증폭 검사(Xpert MTB/RIF). 하지만 배양에는 수 주가 소요되므로, 임상적 판단에 따라 경험적 치료를 시작합니다. 치료 계획: 표준 4제 요법으로 2개월간 집중 치료(INH, RFP, EMB, PZA) 후, 4개월간 유지 치료(INH, RFP)를 시행합니다. 흉수의 양이 많아 호흡 곤란을 유발한다면 치료적 흉수 천자를 병행할 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 흉수 감별 문제에서 가장 중요한 건 세포 백분율과 ADA입니다. ADA는 결핵성 흉막염에서 매우 높은 특이도를 가지므로, 수치만 봐도 바로 답이 보이는 경우가 많아요. '젊은 여성 + 림프구 삼출액 + 고 ADA' 공식은 KMLE 단골이니 꼭 암기하세요!

핵심 개념

  • 결핵성 흉막염(Tuberculous pleurisy) — 결핵균이 흉막강을 직접 침범하여 발생하는 삼출성 흉수 질환입니다. 흉수 내 림프구 우세 및 ADA 상승이 특징적입니다.
  • 아데노신탈아미노효소(Adenosine deaminase, ADA) — 림프구 증식 및 분화와 관련된 효소입니다. 결핵성 흉막염에서 진단적 가치가 높으며, 40 IU/L 이상일 때 민감도와 특이도가 매우 높습니다.
  • 항결핵제 4제 표준 요법(Anti-tuberculosis quadruple therapy) — 이소니아지드(INH), 리팜피신(RFP), 에탐부톨(EMB), 피라진아마이드(PZA)를 병합하여 2개월간 집중 치료한 후 INH와 RFP로 4개월간 유지 치료하는 표준 요법입니다.
  • 삼출성 흉수(Exudative pleural effusion) — Light's criteria를 충족하는 흉수로, 모세혈관 투과성 증가나 림프관 폐쇄로 인해 발생합니다. 감염, 악성 종양, 결체 조직 질환 등이 주요 원인입니다.
  • 흉막마찰음(Pleural friction rub) — 흉막에 염증이 생겨 벽측 흉막과 장측 흉막이 마찰될 때 청진되는 소리입니다. 흉막염의 대표적인 신체 진찰 소견으로, 호흡 주기에 따라 '가죽이 삐걱거리는 소리'로 표현됩니다.

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