72세 남성이 6개월 전 간세포암종으로 진단받고 경과 관찰 중이던 중, 최근 2주간 복부 팽만감과 호흡곤란이 발생하였다. 30년 전 B형간염을 진단받았고, 5년 전 간경변증과 복수로 입원한 적이 있다. 활력징후는 혈압 102/68 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡수 24회/분, 체온 36.5℃이다. 신체검진에서 이동탁음과 파동탁음이 확인되고, 양측 하지에 함요부종이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 환자의 호흡곤란 악화에 대한 가장 적절한 초기 처치는?

간경변증과 간세포암종 환자에서 급성으로 악화된 긴장성 복수와 호흡곤란은 대량 천자의 적응증이다. 특히 저나트륨혈증과 신기능 저하가 동반되어 있어 대량 천자 후 알부민 보충이 필요하다. 흉수는 복수의 횡격막 이동으로 인한 간성흉수 가능성이 높아 복수 조절이 우선이다.

핵심 해설 이 환자는 간경변증(Liver cirrhosis) 및 간세포암종(Hepatocellular carcinoma)을 가진 72세 남성으로, 최근 발생한 복부 팽만감과 호흡곤란을 주소로 내원했습니다. 신체검진에서 이동탁음(Shifting dullness)과 파동탁음(Fluid thrill)이 확인되어 대량의 복수(Ascites)가 존재함을 알 수 있습니다. 또한 양측 하지 함요부종과 함께 검사실 소견에서 저나트륨혈증(Na 128 mEq/L), 신기능 저하(BUN 32 mg/dL, Cr 1.6 mg/dL), 그리고 저알부민혈증(Albumin 2.5 g/dL)을 보입니다. 급성으로 악화된 긴장성 복수(Tense ascites)로 인한 호흡곤란에서 가장 적절한 초기 처치는 대량 천자(Large volume paracentesis, LVP)와 함께 알부민(Albumin) 정맥 투여입니다. 핵심! 긴장성 복수로 인해 호흡곤란과 같은 심각한 증상이 발생한 경우, 복수를 신속히 제거하는 것이 증상 완화의 핵심입니다. 또한, 대량 천자(>5L) 후에는 유효 순환 혈액량 감소로 인한 천자 후 순환기능 장애(Post-paracentesis circulatory dysfunction, PICD)를 예방하기 위해 제거된 복수 1L당 6~8g의 알부민을 정맥 주입하는 것이 가이드라인의 표준 치료입니다. 특히 이 환자처럼 저나트륨혈증과 신기능 저하가 동반된 경우는 PICD의 고위험군이므로 알부민 투여는 더욱 중요합니다. 이뇨제는 이 환자처럼 급성 증상과 신기능 저하, 저나트륨혈증이 있는 경우 초기 치료로 적절하지 않습니다. 오답 분석
감별 포인트! ①번 푸로세미드(Furosemide)는 울혈성 심부전 등에 의한 급성 폐부종에 효과적이지만, 간성 복수 조절의 1차 약제는 아닙니다. 더욱이 이 환자는 저나트륨혈증과 신기능 저하(BUN/Cr 상승)가 동반되어 있어 이뇨제 사용으로 전해질 불균형과 간신증후군을 악화시킬 위험이 높습니다.
감별 포인트! ②번 도부타민(Dobutamine)은 심인성 쇼크에서 심박출량 증가를 위해 사용하는 강심제입니다. 이 환자의 빈맥과 저혈압은 긴장성 복수로 인한 정맥 환류 감소와 유효 혈액량 부족에 기인한 것일 가능성이 높아, 복수 제거가 선행되어야 합니다.
감별 포인트! ③번 즉시 흉관 삽입(Immediate chest tube insertion)은 환자의 호흡곤란 원인이 간성흉수(Hepatic hydrothorax)일 가능성은 있으나, 이는 복수의 횡격막 이동으로 인한 경우가 대부분입니다. 간성 흉수에서도 근본적인 치료는 복수 조절이며, 흉관 삽입은 감염이나 출혈 위험이 크고 지속적인 누출로 이어질 수 있어 권장되지 않습니다.
감별 포인트! ⑤번 스피로놀락톤(Spironolactone)은 간경변증 복수 조절의 핵심 이뇨제(알도스테론 길항제)입니다. 그러나 이 환자는 급성 호흡곤란을 일으키는 '긴장성 복수' 상태이므로, 이뇨제를 통한 점진적 조절보다는 물리적인 복수 제거가 먼저입니다. 또한 신기능 저하와 저나트륨혈증(5L 천자 시). 이뇨제 치료는 복수가 조절된 후 유지 요법으로 시작하며, 급성기에는 금식, 저염식이와 함께 침상 안정이 기본입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 72세 남성, 6개월 전 간세포암종 진단 후 경과 관찰 중, 최근 2주간의 복부 팽만감과 호흡곤란을 주소로 내원. 30년 전 B형간염, 5년 전 간경변증 및 복수로 입원 병력 있음. 신체검진에서 이동탁음, 파동탁음, 양 하지 함요부종. 활력징후: BP 102/68 mmHg, HR 104회/분, RR 24회/분. 검사실 소견: 저나트륨혈증(128 mEq/L), 신기능 저하(BUN 32, Cr 1.6), 저알부민혈증(2.5 g/dL), 빌리루빈 상승, PT 연장(17.2초). 말초혈액에서 혈소판 감소증(78,000/mm³) 보이며 이는 간경변에 의한 비장기능항진증 시사. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 복부 신체검진 및 초음파로 대량 복수 확인 (긴장성 복수). 2. 진단적 복수 천자: 복수 분석(세포 수, 배양, 알부민)을 통해 자발성 세균성 복막염(SBP) 감별. 혈청-복수 알부민 차(SAAG) ≥1.1 g/dL로 문맥압 항진증 확인. 3. 흉부 X-ray 및 초음파로 간성흉수 유무 확인. 치료 계획 (Management Plan) 1. 초기 처치: 긴장성 복수에 의한 급성 호흡곤란 해소를 위해 대량 천자(LVP) 시행 + 알부민(제거된 복수 1L당 6~8g) 정맥 투여. 2. 약물 치료: 증상 완화 후 스피로놀락톤(100mg/day부터 시작)으로 이뇨제 치료를 시작. 저나트륨혈증이 교정되고 신기능이 안정화되면 푸로세미드 병용을 고려할 수 있음. 3. 생활 습관 교정: 저염 식이(2g/day 이하) 및 수분 제한(혈청 Na