55세 남성이 간세포암종으로 진단된 후 치료 방침을 결정하기 위해 내원하였다. 20년 전부터 만성 C형간염과 간경변증을 앓고 있으며, 3년 전 내시경에서 식도정맥류가 확인되었다. 현재 복수는 없고 황달은 경미하다. 활력징후는 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

환자는 간경변증과 식도정맥류가 있고 혈소판 감소, 프로트롬빈시간 연장, 알부민 저하 등 간기능 저하(Child-Pugh B등급 추정)가 있어 간절제술은 고위험이다. 그러나 단일 종괴로 5cm 미만이고 문맥 침범이 없어 고주파열치료술이 적합하다. 간이식은 밀란 기준(단일 종괴 5cm 이하 또는 3개 이하 각 3cm 이하)에 해당하지만, 당장은 국소 치료가 우선이다.

핵심 해설 이 환자는 만성 C형간염에 의한 간경변증(Liver cirrhosis)과 간세포암종(Hepatocellular carcinoma, HCC)이 진단된 경우입니다. 핵심은 단일 종양의 크기와 간기능 상태를 평가하여 치료 방침을 결정하는 것입니다.

진단 및 상태 평가
환자는 영상 검사 결과(문맥 침범 없고 5cm 미만 단일 종괴로 추정)를 바탕으로 간세포암종(HCC) 진단을 받았습니다. 혈액 검사상 혈소판 62,000/mm³ (혈소판감소증, Thrombocytopenia), 프로트롬빈시간 16.5초 (연장), 알부민 2.9 g/dL (저알부민혈증)으로 미루어 보아 Child-Pugh 분류 B등급(Child-Pugh class B)에 해당하는 중등도의 간기능 저하 상태입니다.

정답 근거 및 기전
핵심! 간세포암종 치료의 선택은 종양 인자(크기, 개수, 혈관 침범)와 간기능 인자(Child-Pugh 등급)를 동시에 고려합니다. 이 환자는 단일 결절(5cm 미만)이며, Child-Pugh B등급으로 간절제술의 위험도가 높습니다. 따라서 근치적 국소 치료인 고주파열치료술(Radiofrequency ablation, RFA)이 가장 적절한 1차 치료법입니다. RFA는 고주파 열을 이용하여 종양을 괴사시키는 방법으로, 3cm 이하의 작은 간세포암종에서 간절제술과 유사한 생존율을 보입니다.

오답 분석
감별 포인트! ① 소라페닙(Sorafenib)은 진행성 간세포암종(혈관 침범 또는 간외 전이)이거나, 국소 치료가 실패했거나 불가능한 경우에 사용하는 전신 항암제입니다. 이 환자는 아직 국소 치료 대상입니다. ② 간이식(Liver transplantation)은 밀란 기준(Milan criteria, 단일 종양 5cm 이하 또는 3개 이하 최대 3cm)을 만족하는 경우 장기적인 완치를 기대할 수 있는 최선의 치료법입니다. 이 환자는 밀란 기준에 합당하지만, 간이식은 당장 시행할 수 있는 술기가 아니며, 대기 기간 중 종양 진행을 막기 위한 가교 치료(Bridge therapy)로서 RFA나 TACE를 먼저 시행하는 것이 우선입니다. ④ 간절제술(Hepatic resection)은 간기능이 잘 보존된 Child-Pugh A등급 환자에서만 권고됩니다. 이 환자는 문맥압 항진증(혈소판 감소)과 간기능 저하 소견이 뚜렷하여 간절제 시 간부전의 위험이 매우 높습니다. ⑤ 간동맥화학색전술(Transarterial chemoembolization, TACE)은 다결절성 간세포암종이나 중간 단계(BCLC stage B) 환자에서 주로 시행하는 비근치적 치료입니다. 근치가 가능한 작은 단일 결절에서는 RFA가 TACE보다 우선됩니다. 핵심 알고리즘

구분	Child-Pugh A	Child-Pugh B	Child-Pugh C
단일 종양(5cm 이하)	간절제술 (1차) 또는 RFA	RFA (1차) 또는 간이식 평가	간이식 평가
다발성 또는 큰 종양	TACE	TACE	보존적 치료 또는 소라페닙
혈관 침범/전이	소라페닙	소라페닙	보존적 치료

감별 진단 table

치료법	적응증	장점	제한점
RFA	단일 3~5cm 이하, Child B까지 가능	덜 침습적, 국소 근치	종양 위치(대혈관, 담낭)에 따라 제한
간절제술	단일 종양, Child A	완전 절제, 병리학적 확진	간기능 나쁘면 간부전 위험
TACE	다발성, 수술 불가능, Child A/B	종양 혈류 차단	색전술 후 증후군(통증, 발열)

KMLE 족보 암기법 간세포암종 치료 결정은 "하나(B)면 태워라(RFA), 하나(A)면 잘라라(절제), 여럿이면 막아라(TACE), 찔러라(혈관 침범)면 먹여라(소라페닙)" 라고 기억하세요. Child-Pugh 등급 A/B/C에 따라 치료 옵션이 급격히 달라집니다. 최신 가이드라인 변화 BCLC(Barcelona Clinic Liver Cancer) 병기 분류가 2022년 업데이트되면서, 중간 단계(Stage B) 치료가 더욱 세분화되었습니다. 이 환자와 같은 매우 초기(Stage 0) 또는 초기(Stage A) 단일 결절에서는 RFA의 역할이 더욱 강조되고 있으며, Child-Pugh B등급이더라도 신기능 및 전신 상태가 양호하다면 적극적인 국소 치료를 우선 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성, 만성 C형간염 및 간경변증(식도정맥류 동반). 최근 발견된 4cm 단일 간세포암종. 혈소판감소증(6만2천), PT 연장(16.5초), 저알부민혈증(2.9 g/dL) 소견 보여 Child-Pugh B등급(7~8점) 추정.

진단적 접근: 역동적 조영 증강 CT/MRI에서 4cm 단일 종괴로, 문맥 침범은 없음. 알파태아단백(AFP)은 480 ng/mL로 상승하여 진단을 뒷받침함.

치료 계획: Child-Pugh B등급에서 단일 5cm 미만 간세포암종이므로 고주파열치료술(RFA)을 시행합니다. 시술 후 1개월 이내에 역동적 CT로 완전 관해(Complete response) 여부를 평가합니다. 간이식 대상자로서 적합하므로, 이식 대기자 명단 등록을 권유합니다.

주의사항: RFA는 경피적 초음파 유도 하에 시행되며, 출혈 경향(혈소판 감소, PT 연장)을 반드시 교정(수혈 또는 신선동결혈장 투여)한 후 시행해야 합니다. 복수가 현저하거나 빌리루빈이 심하게 상승한 경우에는 시술이 금기일 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서는 간세포암종 치료 우선순위를 물을 때, '단일 결절 + 간기능 저하(Child B) = RFA' 공식을 거의 그대로 물어봅니다. 문제에서 혈소판 수치와 프로트롬빈 시간을 주는 것은 간절제술이 위험하다는 힌트예요. 간이식도 밀란 기준 내라면 맞는 답이지만, '가장 적절한 치료' 혹은 '현재 시행할 치료'를 물으면 대부분 RFA나 국소 치료를 정답으로 처리합니다. '이식 대기 기간 중 가교 치료'라는 개념을 꼭 기억하세요!"