72세 남성이 간세포암종으로 진단받았다. 10년 전부터 알코올성 간경변증으로 추적 중이었으며, 1년 전 복수와 황달로 입원한 병력이 있다. 현재 특별한 통증은 없으나 쉽게 피로감을 느낀다. 활력징후는 혈압 108/70 mmHg, 맥박 72회/분이다. 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?

환자는 진행성 간세포암종(문맥혈전 동반)이면서 간기능이 Child-Pugh B~C등급(빌리루빈 4.5, 알부민 2.5, 프로트롬빈시간 18.2초)으로 저하되어 있다. 문맥침범이 있는 진행성 간세포암종에서는 간동맥화학색전술이 금기이며, 전신상태가 양호하다면 소라페닙과 같은 전신항암요법이 표준 치료이다. 간절제술이나 간이식은 문맥침범으로 적응증이 되지 않는다.

핵심 해설 이 환자는 알코올성 간경변증(Alcoholic Liver Cirrhosis)을 기저 질환으로 가진 72세 남성으로, 영상 검사에서 간세포암종(Hepatocellular Carcinoma, HCC)과 함께 문맥 우측 분지 종양 혈전(Tumor Thrombosis in the Right Portal Vein Branch)이 확인되었습니다. 혈액 검사상 알파태아단백(AFP)이 1,280 ng/mL로 매우 높고, 총 빌리루빈 4.5 mg/dL, 알부민 2.5 g/dL, 프로트롬빈 시간(PT) 18.2초 연장, 혈소판 45,000/mm³로 간기능 저하와 문맥 고혈압 소견이 뚜렷합니다. Child-Pugh 점수를 계산해보면 빌리루빈(4.5: 3점), 알부민(2.5: 3점), PT 연장(18.2초, 대조군 대비 약 6초 이상 연장 추정: 3점), 복수 과거력(조절 가능한 복수: 2점), 간성 뇌증(기술되지 않음: 1점)을 합쳐 최소 Class C (10점 이상)에 해당할 가능성이 높습니다. 핵심! 간세포암종의 치료 방침을 결정하는 가장 중요한 두 축은 종양의 병기(Tumor Stage)와 기저 간기능(Liver Function Reserve)입니다. 이 환자는 BCLC(Barcelona Clinic Liver Cancer) 병기 분류상 문맥 침범(Portal Vein Invasion)이 있으므로 BCLC Stage C (진행성, Advanced stage)에 해당합니다. BCLC 가이드라인에 따르면, BCLC Stage C 환자 중 간기능이 보존된 Child-Pugh A 등급이라면 1차 치료로 Sorafenib (소라페닙, 경구 다중 키나아제 억제제)을 사용합니다. 비록 이 환자는 Child-Pugh B 또는 C로 간기능이 좋지 않으나, 전신 상태(ECOG Performance Status)가 양호하다고 가정할 때, 진행성 간세포암종에서 생존율 향상을 입증한 전신 요법이 유일한 표준 치료입니다. Sorafenib은 종양 세포 증식과 혈관 신생을 억제하는 다중 키나아제 억제제(TKI)입니다. 감별 포인트! ①번 간동맥화학색전술(Transarterial Chemoembolization, TACE)은 BCLC Stage B (중간 병기, 다결절 무증상)에서 간기능이 양호하고 문맥 침범이 없는 경우에 시행하는 표준 치료입니다. 이 환자처럼 주요 문맥 분지에 종양 혈전이 있으면 TACE 시술로 인해 간경색을 유발할 위험이 높아 금기입니다. ③번 방사선 치료(Radiation Therapy)는 골 전이로 인한 통증 완화 등 국소 증상 조절 목적의 보조 요법이지, 문맥 혈전을 동반한 진행성 HCC의 근본적 치료법이 아닙니다. 체부 정위 방사선 치료(SBRT) 등이 시도되지만, 아직 표준 치료로 자리잡지는 않았습니다. ④번 간절제술(Hepatic Resection)은 종양이 국한되어 있고(보통 단일 종양), 간기능이 매우 잘 보존된(Child-Pugh A, 정상 빌리루빈, 문맥압 항진증 없음) 환자에게 시행합니다. 이 환자는 문맥 침범과 심한 간경변증이 있어 절제 적응증이 되지 않습니다. ⑤번 간이식(Liver Transplantation)은 밀란 기준(Milan Criteria)에 부합하는 조기 간세포암종 환자에게 최선의 치료입니다. 밀란 기준은 단일 종양 5cm 이하, 또는 3개 이하의 종양이면서 최대 직경 3cm 이하, 그리고 혈관 침범이나 간외 전이가 없는 경우로, 이 환자는 기준을 벗어납니다.

핵심 알고리즘 진행성 간세포암종(BCLC Stage C)의 치료 흐름도입니다.
1단계: 기저 간기능 평가 → Child-Pugh 분류 및 ECOG PS 평가
2단계: 종양 병기 결정 → 영상 검사로 혈관 침범/간외 전이 확인
3단계: 치료 선택 → Child-Pugh A & ECOG 0-2: Sorafenib (1차)
4단계: 추적 관찰 → 내약성 평가, 영상 반응 평가 및 2차 약제(Regorafenib 등)로의 전환 고려

감별 진단 table

병기(BCLC)	종양 특징	간기능	표준 치료
0 (Very early)	단일 결절 임상 시나리오 임상 사례 분석 (Case Study) 72세 남성, 10년 전 진단된 알코올성 간경변증으로 추적 중이던 분이 심한 피로감을 주소로 내원했습니다. 영상 검사에서 6cm 크기의 간세포암종과 우측 문맥 혈전이 발견되었고, 혈액 검사에서 간합성 기능 저하(알부민 저하, PT 연장), 혈소판 감소증, 현저한 AFP 상승이 확인되었습니다. Child-Pugh 점수는 Class C로 평가됩니다. 진단적 접근 1. 가장 먼저 할 검사: 역동적 조영증강 CT 또는 MRI (간세포암종의 전형적 조영 패턴과 혈관 침범 여부 평가) 2. 병기 결정: BCLC 병기 분류 적용 (혈관 침범 유무가 가장 중요) 3. 전신 상태 평가: ECOG 활동 수행 능력 평가 (이 환자는 피로감만 호소하므로 ECOG 1~2로 추정) 치료 계획 - 1차 치료: Sorafenib 400mg 1일 2회 경구 투여 시작. 부작용 모니터링을 위해 2~4주 간격으로 외래 추적 관찰합니다. - 환자 교육: 반드시 금주를 유지해야 하며, 손발 피부 반응이 나타나면 보습제를 충분히 사용하고 즉시 의료진에게 알리도록 교육합니다. - 추적 관찰: 약물 순응도 및 부작용 평가, 매 2~3개월마다 AFP 및 영상 검사(CT/MRI)로 치료 반응 평가(mRECIST 기준)를 시행합니다. 주의사항 - Child-Pugh C 환자에서 Sorafenib은 매우 제한적으로 사용되며, 빌리루빈이 높거나 복수가 조절되지 않는 경우 약물 대사가 불안정하여 심각한 간부전을 유발할 수 있습니다. - 문맥 혈전 환자에서 TACE는 절대 금기임을 명심해야 합니다. - 정맥류 출혈 과거력이 있다면, 내시경적 정맥류 결찰술 등으로 예방적 치료가 선행되어야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시 문제에서 간암과 문맥 혈전이 함께 나오면, 무조건 TACE부터 지우고 시작하세요! TACE가 금기인 Stage C에서는 경구 약제(Sorafenib)가 답입니다. 간절제와 이식은 완전 초기 간암에만 해당된다는 점, 절대 잊지 마세요." 핵심 개념 간세포암종 (Hepatocellular Carcinoma) — 원발성 간암의 약 90%를 차지하는 악성 종양으로, 주로 간경변증을 기저 질환으로 발생한다. B형/C형 간염 바이러스, 알코올, 비알코올성 지방간 질환 등이 주요 위험 인자이다. 소라페닙 — RAF 키나아제, VEGFR, PDGFR 등을 표적으로 하는 경구 다중 키나아제 억제제(TKI). 진행성 간세포암종(BCLC Stage C)에서 1차 표준 치료제로 사용되며, 수족 증후군이 특징적인 부작용이다. 문맥 종양 혈전 (Portal Vein Tumor Thrombosis) — 간세포암종이 문맥 내로 직접 침범하여 혈관을 따라 종양이 확장된 상태로, BCLC Stage C (진행성)로 분류하는 결정적 근거이다. TACE와 같은 국소 치료의 금기 사유가 된다. Child-Pugh 분류 (Child-Pugh Classification) — 만성 간질환 환자의 간기능 보존 정도와 예후를 평가하는 지표. 혈청 빌리루빈, 알부민, 프로트롬빈 시간(INR), 복수, 간성 뇌증의 5가지 항목을 점수화하여 A, B, C 등급으로 나눈다. BCLC 병기 (Barcelona Clinic Liver Cancer Staging System) — 간세포암종의 치료 방침 결정을 위해 종양 부담, 간기능(Child-Pugh 점수), 전신 상태(ECOG)를 통합하여 0, A, B, C, D의 5단계로 분류하는 표준 시스템. 가장 예후 예측력이 높아 전 세계적으로 널리 사용된다. 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.