63세 남자가 이틀 전부터 시작된 복통과 오한으로 응급실에 왔다. 5년 전 간경변을 진단받았으며 최근 복수가 증가하여 이뇨제를 복용하고 있다. 혈압 104/66 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.2℃이다. 복부는 팽만되어 있고 전반적인 압통이 있으나 반발통은 없다. 복수천자를 시행하였으며 복수는 육안상 약간 혼탁하였다. 복수의 백혈구는 720/mm³이고 이 중 호중구가 62%였다. 복수의 세균배양검사는 진행 중이다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• 백혈구: 12,300/mm³ (참고치 4,000~10,000)
• 혈소판: 91,000/mm³ (참고치 150,000~400,000)
[혈청생화학검사]
• 크레아티닌: 1.0 mg/dL (참고치 0.6~1.2)
• 총빌리루빈: 2.4 mg/dL (참고치 0.2~1.2)
• 알부민: 2.8 g/dL (참고치 3.5~5.2)
[복수검사]
• 백혈구: 720/mm³
• 호중구: 62%
1세포탁심 정맥투여✓ 정답
2복수 배양 결과 확인 후 항생제 투여
3대량복수천자 및 알부민 투여
4경경정맥간내문맥전신단락술
5응급 개복수술
해설
복수의 호중구 수는 720×0.62=446/mm³로 250/mm³ 이상이다. 간경변 환자에서 복수 PMN이 250/mm³ 이상이면 자발성 세균 복막염으로 진단하고 배양 결과를 기다리지 않고 경험적 항생제 치료를 시작한다.
구분
자발성 세균 복막염(SBP)
정의
뚜렷한 복강 내 감염원 없이 발생하는 복수의 세균 감염
주요 배경
주로 간경변 + 복수 환자에서 발생
주요 원인균
E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae 등
위험인자
심한 간질환, 복수 단백질 감소(<1 g/dL), 식세포 기능 저하, 위장관 출혈, 요로감염 등
주요 증상
발열, 복통, 복부 압통, 오한
기타 임상양상
혈압 저하, 빈맥, 복수 증가, 백혈구 증가, 신기능 악화, 간성뇌증 악화 등이 나타날 수 있음
가장 중요한 검사
진단적 복수천자(paracentesis)
진단 기준
복수 PMN ≥250/mm³
복수 배양
원인균 확인을 위해 시행. 배양 결과를 기다리지 않고 PMN 기준을 충족하면 치료 시작
1차 치료
경험적 3세대 세팔로스포린
대표 약제
세포탁심(cefotaxime) 등
알부민 병용
신기능 악화 위험이 높은 환자에서 항생제와 함께 정맥 알부민 투여 고려
치료 원칙
임상적으로 SBP가 의심되고 복수 PMN ≥250/mm³이면 경험적 항생제 치료
예방 약제
Fluoroquinolone 계열 또는 trimethoprim-sulfamethoxazole
핵심 해설
이 환자는 간경변과 복수가 있는 상태에서 발열과 복통이 새롭게 발생하였다. 복수천자에서 백혈구 720/mm³ 중 호중구가 62%이므로 절대 호중구 수(PMN)는 약 446/mm³이다.
자발성 세균 복막염(SBP)은 간경변 환자에서 발생하는 중요한 감염 합병증이다. 복수 PMN이 250/mm³ 이상이면 복수 배양 결과와 관계없이 SBP로 진단하고 경험적 항생제 치료를 시작한다.
복수 배양은 원인균 확인과 이후 항생제 조정에 도움이 되지만 배양 결과가 나올 때까지 치료를 미뤄서는 안 된다.
경험적 치료로 3세대 세팔로스포린인 세포탁심 등을 사용할 수 있다. 따라서 이 환자에서는 세포탁심 정맥투여가 가장 적절하다.
대량복수천자는 긴장성 복수의 증상 완화에 사용할 수 있지만 감염 자체를 치료하지 못한다. 또한 반발통이나 복강 내 장기 천공을 시사하는 소견이 없는 상황에서 응급 개복수술을 시행할 근거도 없다.
정답 근거
• 간경변 및 복수
• 발열과 복통
• 복수 백혈구 720/mm³
• 복수 호중구 62%
• PMN = 720 × 0.62 = 약 446/mm³
• PMN ≥250/mm³
→ 자발성 세균 복막염(SBP)
→ 배양 결과를 기다리지 않고 경험적 항생제 투여
→ 세포탁심 정맥투여
간세포암종 (Hepatocellular Carcinoma) — 원발성 간암의 약 90%를 차지하는 악성 종양으로, 주로 간경변증을 기저 질환으로 발생한다. B형/C형 간염 바이러스, 알코올, 비알코올성 지방간 질환 등이 주요 위험 인자이다.
소라페닙 — RAF 키나아제, VEGFR, PDGFR 등을 표적으로 하는 경구 다중 키나아제 억제제(TKI). 진행성 간세포암종(BCLC Stage C)에서 1차 표준 치료제로 사용되며, 수족 증후군이 특징적인 부작용이다.
문맥 종양 혈전 (Portal Vein Tumor Thrombosis) — 간세포암종이 문맥 내로 직접 침범하여 혈관을 따라 종양이 확장된 상태로, BCLC Stage C (진행성)로 분류하는 결정적 근거이다. TACE와 같은 국소 치료의 금기 사유가 된다.
Child-Pugh 분류 (Child-Pugh Classification) — 만성 간질환 환자의 간기능 보존 정도와 예후를 평가하는 지표. 혈청 빌리루빈, 알부민, 프로트롬빈 시간(INR), 복수, 간성 뇌증의 5가지 항목을 점수화하여 A, B, C 등급으로 나눈다.
BCLC 병기 (Barcelona Clinic Liver Cancer Staging System) — 간세포암종의 치료 방침 결정을 위해 종양 부담, 간기능(Child-Pugh 점수), 전신 상태(ECOG)를 통합하여 0, A, B, C, D의 5단계로 분류하는 표준 시스템. 가장 예후 예측력이 높아 전 세계적으로 널리 사용된다.