68세 남성이 간세포암종으로 진단받고 치료 방침을 결정하기 위해 내원하였다. 15년 전부터 C형간염 간경변증으로 추적 중이었으며, 3년 전 식도정맥류 출혈로 내시경적 정맥류 결찰술을 받았다. 현재 특별한 증상은 없으나 최근 2개월간 체중이 4kg 감소하였다. 활력징후는 혈압 102/64 mmHg, 맥박 68회/분이다. 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?

환자는 C형간염 간경변증으로 Child-Pugh B등급(빌리루빈 3.2, 알부민 2.8, 프로트롬빈시간 연장, 경미한 복수)에 해당하며, 다발성 간세포암종(2개 결절)이지만 문맥침범이나 전이 소견은 없어 밀라노 기준(단일 종양 5cm 이하 또는 최대 3개 이하, 각각 3cm 이하)을 충족할 가능성이 높다. 간경변증이 동반된 다발성 간세포암종에서 간기능 저하(Child-Pugh B)가 있는 경우 간이식이 가장 적절한 근치적 치료이다. 간절제술은 잔여 간기능 부족으로 시행하기 어렵다.

핵심 해설 이 환자는 C형간염(Hepatitis C)에 의한 간경변증(Liver cirrhosis)을 기반으로 발생한 간세포암종(Hepatocellular carcinoma, HCC)입니다. 검사 결과 총 빌리루빈 3.2 mg/dL, 알부민 2.8 g/dL, 프로트롬빈시간 16.8초, 경미한 복수 및 식도정맥류 출혈 과거력은 모두 간기능 저하를 의미하며, Child-Pugh B등급에 해당합니다.

영상 검사상 간우엽 4cm, 좌엽 2cm의 2개 결절이 확인되었으나 문맥침범(Portal vein invasion)이나 간외 전이(Extrahepatic metastasis)는 없습니다. 이는 밀라노 기준(Milan criteria)(단일 종양 5cm 이하, 또는 최대 3개 이하이면서 각각 3cm 이하)을 충족합니다. 밀라노 기준을 충족하면서 간기능 저하(Child-Pugh B)가 동반된 다발성 간세포암종에서 가장 근치적인 치료는 간이식(Liver transplantation)입니다. 간절제술은 잔여 간기능이 부족하여 시행하기 어렵습니다. 핵심 알고리즘

상태	치료 원칙
Child-Pugh A + 밀라노 기준 충족	간절제술, 고주파열치료술(RFA) 또는 간이식
Child-Pugh B/C + 밀라노 기준 충족	간이식 (최우선)
문맥 침범 또는 간외 전이	전신항암화학요법 (Sorafenib 등)
간이식 불가능한 다결절성 HCC	간동맥화학색전술(TACE)

감별 진단 table

구분	간절제술 (Resection)	간이식 (Transplantation)
적응증	단일 종양, 간기능 보존 (Child-Pugh A)	밀라노 기준 내, 간기능 저하 (Child-Pugh B/C)
장점	이식 대기 시간 없음	종양 + 기저 간경변증을 동시에 치료
제한점	잔여 간기능이 충분해야 함	공여자 부족, 면역억제제 필요
이 환자 적용	간기능 저하로 부적합 (Child-Pugh B)	가장 적절한 근치적 치료

약물 포인트 Sorafenib (소라페닙): 간세포암종에서 전신항암화학요법의 1차 약제로, 주로 문맥 침범이나 간외 전이가 있는 진행성 HCC에서 사용됩니다. 이 환자처럼 밀라노 기준을 충족하는 초기 단계에서는 우선 고려 대상이 아닙니다. KMLE 족보 암기법 간세포암종 치료 선택, "차일드-푸(Child-Pugh)를 보자"
A등급이면 잘라도 되고(Resection), B/C등급이면 새 간을 찾자(Transplantation). 밀라노 기준은 이식 가능 여부의 핵심 잣대입니다. (1개 ≤5cm, 3개 ≤3cm) 최신 가이드라인 변화 과거에는 간세포암종에 대해 종양 크기와 개수만을 강조했으나, 최신 가이드라인에서는 기저 간기능(Child-Pugh 점수)과 문맥압 항진증(Portal hypertension) 여부가 치료 방침 결정에 더욱 중요해졌습니다. 특히 식도정맥류 출혈 과거력은 임상적으로 유의한 문맥압 항진증을 시사하므로 간절제술의 금기에 가깝습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, C형간염 간경변증 과거력, 식도정맥류 출혈로 결찰술 시행력. 최근 2개월간 4kg 체중 감소. 복부 CT상 간우엽 4cm, 좌엽 2cm의 전형적인 과혈관성 종괴 2개 확인, 문맥침범 없음. 혈액 검사상 AFP 2,340 ng/mL 상승, 총 빌리루빈 3.2, 알부민 2.8, PT 16.8초로 연장, 경미한 복수 동반.

진단적 접근: 간경변증 환자에서 AFP 상승과 전형적인 영상 소견을 보이므로 간세포암종(HCC)으로 확진할 수 있습니다. 치료 방침 결정을 위해 Child-Pugh 점수를 계산하고 밀라노 기준 충족 여부를 평가해야 합니다. 이 환자는 밀라노 기준을 충족하지만, Child-Pugh B등급으로 간기능이 저하되어 있습니다.

치료 계획: 간이식(Liver transplantation)은 종양뿐 아니라 기저 간경변증까지 근본적으로 치료할 수 있는 유일한 방법입니다. Child-Pugh B등급 환자에서 간절제는 간부전(Hepatic failure)의 위험성이 높아 금기입니다. 간동맥화학색전술(TACE)은 이식 전 가교 요법(Bridge therapy)으로 사용될 수 있습니다.

주의사항: 간이식을 결정했더라도 공여자 대기 기간 동안 종양이 진행하여 밀라노 기준을 벗어날 수 있습니다. 따라서 대기 기간 중 TACE나 고주파열치료술(RFA) 등의 가교 요법을 시행하여 종양의 진행을 억제하는 것이 중요합니다. 레지던트 선배의 팁 "간세포암종 문제에서 '치료'를 고를 땐 반드시 두 가지를 체크하세요. 첫째, 종양이 밀라노 기준 안에 들어오는가? 둘째, 환자의 간기능이 수술을 버틸 만한가(Child-Pugh A)? 이 환자처럼 간이 나쁜데(Child-Pugh B) 암이 국한되어 있다면, 망설이지 말고 '간이식'을 답으로 찍어야 합니다. 국시에서는 Child-Pugh 점수 계산 문제도 자주 나오니 빌리루빈, 알부민, PT 연장, 복수, 간성뇌증 5가지 항목을 꼭 암기하세요!"