61세 남자가 최근 복부 팽만이 심해져 내원하였다. 10년 전 C형간염에 의한 간경변을 진단받았다. 6개월 전부터 복수가 간헐적으로 발생하여 이뇨제를 복용하고 있다. 혈압 108/66 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 의식은 명료하다. 복부는 팽만되어 있으며 이동탁음이 관찰된다. 정기 추적검사에서 시행한 복부 조영 CT에서 간 4번 분절에 3.6 cm 크기의 단일 종괴가 발견되었다. 종괴는 동맥기에서 조영증강되고 문맥기와 지연기에서 씻김을 보인다. 문맥 및 간정맥 침범은 없으며 흉부 CT에서 전이 소견은 없다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• 혈색소: 11.9 g/dL (참고치 13.0~17.0)
• 백혈구: 3,700/mm³ (참고치 4,000~10,000)
• 혈소판: 76,000/mm³ (참고치 150,000~400,000)
[간기능검사]
• 총빌리루빈: 2.4 mg/dL (참고치 0.2~1.2)
• 알부민: 2.9 g/dL (참고치 3.5~5.2)
• AST: 68 U/L (참고치 10~40)
• ALT: 49 U/L (참고치 7~40)
[응고검사]
• 프로트롬빈시간(INR): 1.48 (참고치 0.8~1.2)
[종양표지자]
• 알파태아단백(AFP): 174 ng/mL (참고치 <10)
1간절제술
2고주파열치료술
3간동맥화학색전술
4간이식✓ 정답
5전신 항암치료
해설
3.6 cm 크기의 단일 간세포암으로 혈관 침범과 간외 전이가 없어 Milan criteria를 만족한다. 동시에 복수, 저알부민혈증, 고빌리루빈혈증 및 응고장애가 있어 간기능이 저하되어 있으므로 간이식이 적절하다.
핵심 해설
이 환자는 간경변을 배경으로 동맥기 조영증강과 문맥기 및 지연기 씻김을 보이는 단일 종괴가 발견되어 간세포암에 합당하다.
이번 문제에서 중요한 것은 종양의 크기뿐 아니라 기저 간기능이다.
간이식은 종양 자체와 함께 간경변으로 손상된 간을 제거할 수 있는 근치적 치료이다. 대표적인 간이식 대상 기준인 Milan criteria는 혈관 침범 및 간외 전이가 없으면서 단일 종양이 5 cm 이하이거나, 종양이 3개 이하이고 각각 3 cm 이하인 경우이다.
이 환자는 3.6 cm의 단일 종양이며 혈관 침범과 간외 전이가 없으므로 Milan criteria를 만족한다.
또한 반복되는 복수가 있고 알부민 2.9 g/dL, 총빌리루빈 2.4 mg/dL, INR 1.48로 간기능 저하가 동반되어 있다. 따라서 간기능이 충분히 보존된 환자에서 고려하는 간절제술보다는 간이식이 적절하다.
반면 TACE는 주로 혈관 침범이나 간외 전이가 없는 다발성 간세포암에서 고려하며, 전신 항암치료는 혈관 침범이나 간외 전이가 있는 진행성 간세포암에서 주로 고려한다.
정답 근거
• 간경변 동반
• 단일 간세포암 3.6 cm
• 혈관 침범 없음
• 간외 전이 없음
• Milan criteria 충족
• 반복되는 복수
• 알부민 감소 및 빌리루빈 증가
• INR 연장
→ 간기능이 저하된 초기 간세포암
→ 간이식이 적절하다.
알파태아단백(Alpha-fetoprotein, AFP) — 태아의 간과 난황낭에서 생성되는 단백질로, 성인에서 상승 시 간세포암종(HCC)을 의심할 수 있습니다. 그러나 민감도가 40~65%에 불과해 정상 수치라고 해서 HCC를 배제할 수 없습니다. KMLE에서는 AFP가 200 ng/mL 이상이면 HCC의 진단적 가치가 높다고 평가하며, 400 ng/mL 이상이면 거의 확진적입니다.
PIVKA-II (Des-gamma-carboxy prothrombin) — 비타민 K 결핍 또는 길항제 투여 시 나타나는 비정상적인 프로트롬빈입니다. AFP보다 HCC에 특이적이며, AFP 정상인 HCC 환자에서도 상승할 수 있습니다. 참고치 상한은 검사법에 따라 다르나 일반적으로 40 mAU/mL 미만입니다.
역동적 조영증강(Dynamic contrast enhancement) — 조영제를 주입한 후 시간 경과에 따라 동맥기(25~35초), 문맥기(60~80초), 지연기(3~5분)에 촬영하여 간종괴의 혈류역학적 특성을 평가하는 영상 기법입니다. HCC는 주로 간동맥에서 혈류를 공급받기 때문에 동맥기에 강하게 조영증강됩니다.
문맥기 씻김 현상(Portal venous phase washout) — HCC의 특징적 영상 소견으로, 동맥기에 강하게 조영증강된 병변이 문맥기나 지연기에 주변 간실질보다 빨리 조영제가 빠져나가 저음영으로 보이는 현상입니다. 이 소견이 있을 때 HCC로 진단할 수 있는 특이도가 95% 이상입니다.
LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) — 간세포암종의 고위험 환자에서 CT/MRI 영상 소견을 표준화하여 분류하는 체계입니다. LR-1(분명히 양성)부터 LR-5(분명히 HCC), LR-M(악성 가능성 높으나 HCC 비특이적)까지 분류하며, LR-4는 HCC 가능성이 높지만 전형적이지 않은 경우입니다. KMLE에서는 LI-RADS 분류를 직접 묻기보다는 '전형적 소견=진단, 비전형적 소견=생검'이라는 개념을 묻는 문제가 주로 출제됩니다.
