58세 남성이 의식 저하를 주소로 응급실에 내원하였다. 20년 이상 매일 소주 2병의 음주력이 있으며, 알코올성 간경변증으로 2년 전 진단받았다. 최근 3일간 구토와 설사가 있었다. 혈압 88/52 mmHg, 맥박 118회/분, 체온 36.1℃이다. 의식은 혼미하고 양측 하지에 함요부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 교정해야 할 것은?

혈액: 나트륨 122 mEq/L, 칼륨 3.1 mEq/L, 염소 88 mEq/L
혈액요소질소/크레아티닌 68/3.8 mg/dL
총빌리루빈 18.5 mg/dL, 알부민 1.8 g/dL
동맥혈가스: pH 7.52, 이산화탄소분압 48 mmHg, 중탄산염 38 mEq/L

1 혈량 보충 ✓ 정답
2 대사성 알칼리증 교정
3 저칼륨혈증 교정
4 간성 혼수 치료
5 저나트륨혈증 교정

해설

환자는 심한 탈수와 혈량 저하로 인한 신전성 급성 신손상(BUN/Cr 비율 17.9)과 저혈압 상태이다. 대사성 알칼리증, 저나트륨혈증, 저칼륨혈증 모두 구토와 설사로 인한 체액 소실에 이차적으로 발생한 소견이다. 혈량 보충이 선행되어야 신장 관류가 회복되고 전해질 이상도 점차 교정될 수 있다. 간성 혼수는 유발 요인인 탈수와 전해질 이상 교정 후에도 지속될 때 추가 치료한다.

같은 주제 다음 문제45세 남성이 건강검진에서 간효소 상승으로 내원했다. BMI 32 kg/m². 당뇨병과 고지혈증이 있다. V/S: BP 140/90 mmHg, HR 85회/분, …이 문제가 수록된 문제집[90·91회] 메르시 KMLE 의사국가고시 대비 문제은행59,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 만성 알코올성 간경변증(Alcoholic Liver Cirrhosis)을 앓고 있는 58세 남성으로, 최근 3일간의 심한 구토와 설사로 인해 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 상태에 빠졌습니다. 혈압이 88/52 mmHg로 매우 낮고, 맥박이 분당 118회로 빈맥을 보이며, 의식이 혼미한 것은 주요 장기로의 관류(Perfusion)가 심각하게 저하되었음을 의미합니다.

검사실 소견에서 혈액요소질소/크레아티닌(BUN/Cr) 비율이 17.9 (68/3.8)로 크게 상승한 것은 신전성 급성 신손상(Prerenal AKI)을 시사하는 강력한 증거입니다. 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 대사성 알칼리증 등 모든 전해질 및 산-염기 이상은 심한 구토와 설사로 인한 체액 및 전해질 소실, 그리고 이차적인 보상 기전의 결과입니다.

핵심! 임상에서 가장 중요한 것은 생명을 위협하는 문제부터 해결하는 것입니다. 이 환자의 즉각적인 생명 위협은 저혈량성 쇼크이며, 이를 교정하기 위한 가장 시급하고 근본적인 조치는 혈량 보충(Fluid Resuscitation)입니다. 혈관 내 용적이 회복되면 신장 관류가 개선되고, 체내 항상성 유지 기전이 작동하여 전해질 이상도 상당 부분 자발적으로 교정될 수 있습니다. 혈량 보충 없이 전해질만 교정하려는 시도는 일시적이며, 쇼크가 지속되는 한 효과를 보기 어렵습니다. 핵심 알고리즘

단계	평가 내용	중재
1. 일차 평가 (Primary Survey)	저혈압, 빈맥, 의식 혼미 -> 쇼크 상태 확인 기도(Airway), 호흡(Breathing) 상태 평가	대량 수액 요법(Aggressive IV Fluid) 즉시 시작 (보통 등장성 결정질 용액)
2. 쇼크의 원인 감별	BUN/Cr 비율 >20 (이 환자는 17.9로 상승) 저혈압, 빈맥, 말초 부종, 체액 소실 병력	저혈량성 쇼크로 판단, 지속적인 혈량 보충 및 소변량 감시
3. 전해질 교정	Na 122 mEq/L (심한 저나트륨혈증) K 3.1 mEq/L (저칼륨혈증) ABGA: 대사성 알칼리증	혈량 회복 후에도 지속되는 전해질 이상에 대해 서서히 교정 (특히 나트륨은 과교정 시 삼투성 탈수초 증후군 위험)
4. 유발 요인 제거	간경변증 환자에서 구토, 설사, 감염, 위장관 출혈 등	간성 혼수는 유발 요인이 교정되면 대개 호전됨. 호전되지 않으면 락툴로스(Lactulose) 등 간성 혼수 치료 시작

감별 진단 table

구분	저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)	간성 혼수(Hepatic Encephalopathy)	증상성 저나트륨혈증(Symptomatic Hyponatremia)
주요 원인	실질적 체액 소실 (출혈, 구토, 설사, 화상 등)	간부전에 의한 암모니아 등 신경 독소 축적, 유발 요인(감염, 탈수, 변비, 위장관 출혈 등)에 의해 악화	심한 저나트륨혈증 (보통 핵심 개념 저혈량성 쇼크 (Hypovolemic Shock) — 혈관 내 용적이 급격히 감소하여 주요 장기로의 혈액 관류가 부족해진 상태. 출혈, 심한 구토, 설사, 화상 등으로 인한 체액 소실이 주요 원인이며, 빈맥, 저혈압, 핍뇨, 의식 변화 등이 나타난다. 신전성 급성 신손상 (Prerenal AKI) — 신장으로 가는 혈류량이 부족해져 발생하는 기능적 신부전. BUN/Cr 비율이 20 이상으로 상승하는 것이 전형적이며, 혈량 보충을 통해 회복 가능하다. 간성 혼수 (Hepatic Encephalopathy) — 심한 간기능 저하로 인해 암모니아 등 장에서 유래한 신경 독성 물질이 체내에 축적되어 발생하는 가역적 신경정신학적 증후군. 감염, 탈수, 위장관 출혈, 변비 등 유발 요인을 조절하는 것이 핵심 치료이다. 대사성 알칼리증 (Metabolic Alkalosis) — 혈중 중탄산염(HCO3-)이 일차적으로 증가하여 pH가 7.45 이상으로 상승하는 산-염기 불균형 상태. 구토로 인한 위산(HCl) 소실과 탈수에 의한 이차적 보상 반응이 주요 기전이다. 함요부종 (Pitting Edema) — 피부를 손가락으로 눌렀다 뗀 후에도 압박 자리가 남아있는 부종. 간경변증에서 저알부민혈증과 문맥 고혈압, 그리고 신장의 나트륨 저류로 인해 흔히 나타난다. 같은 주제 문제 60세 남성, 평소 과도한 음주력이 있다. 최근 황달이 심해져 내원했다. 혈액 검사는 아래와 같다. 이 환자의 가장 적절한 진단은? 48세 남자가 5년 전부터 매일 소주 1병 이상을 마셨다고 진술한다. 최근 황달, 전신 부종, 복통으로 내원했다. V/S: 체온 38.5℃, 맥박 110회/분. … 45세 여성이 건강 검진에서 지방간을 진단받고 내원했다. 환자는 술을 마시지 않으며 (비알코올성), BMI 32 kg/m^2, 공복 혈당 130 mg/dL이다. … 비알코올성 지방간 질환 (NAFLD)의 병태생리에 대한 설명으로 가장 옳은 것은? 알코올성 간경변증 환자에서 간세포암 (HCC) 발생 위험을 가장 현저하게 감소시킬 수 있는 가장 효과적인 관리는? 비알코올성 지방간염 (NASH)으로 진단된 BMI 35 kg/m^2 환자가 있다. 다음 중 NASH의 치료로 가장 우선적으로 권고되는 비약물적 조치는? 55세 남성 알코올 의존 환자가 황달과 간 기능 저하로 입원했다. 혈액검사는 아래와 같다. Maddrey 판별 지수 (MDF)가 32점으로 계산되었다. 이 환자에… 핵심 이론 part6. 급성 신손상 메르시 의학 문제은행 7,724 문제 · 로그인 없이 바로 볼 수 있어요 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.

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